平成28年度　姶良市英語活動協力員登録申込票
●　免許・資格等について（英語関係以外）
取　得　年　月
免　許　・　資　格 等 の 名 称
受付
印
履歴書
履歴書・
履歴書・身上書
年　月
平成　年 月 日 現在
写　真
年　月
年　月
性別
ふりがな
※主管課 記入欄
英語活動協力員（AEA）
年　月
氏　名
（30×40mm)
生　年
昭和
月　日
年　月　日生 （満　歳）
平成
（〒　－　）
年　月
年　月
※　希望勤務地（　□旧姶良町　・　□旧加治木町　・　□旧蒲生町 ・　□どこでも可）
※ 資格等
ふりがな
＜教員免許（英語等）及び英語指導者に関するもの＞
現住所
携帯　－　－　℡　－ (　) －
（〒　－
）
・　中学校または高等学校教員免許状（英語） （ 有 ・ 無 ）
・　小学校教員免許状　（ 有 ・ 無 ）
ふりがな
・　小学校英語指導者資格　（ 有 ・ 無 ）　連絡先
・　その他上記資格に準ずるもの（　）
携帯　－　－　℡　－ (　) －
※連絡先欄は、現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入すること。
年　月
学歴・職歴（各別にまとめて書く）
年　３ 月
中学校 卒業
＜英語運用能力資格に関するもの＞
・　実用英語技能検定試験
（　）級　（受験年月日　年　月　日）
・　TOEIC
（　）点　（受験年月日　年　月　日）
・　TOFEL　（　）　（受験年月日　年　月　日）
・　その他外部試験及び資格（　）
・　海外語学留学経験等　年 月
留学先（　） 留学期間（　）
年 月
・　指導経験　※　当てはまるものを○で囲む
年 月
（　中学校　・　高等学校　・　小学校AEA　・　英会話塾等　）
年 月
年 月
志望の動機（詳しく）
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
※記入欄が不足する場合は、裏面に記入してください。
扶養家族数（配偶者を除く）
人
配偶者
有　・　無
配偶者の扶養義務
有　・　無
前頁の続き
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月

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