九州経済産業局 中小企業課 あて
【ＦＡＸ: 092−482−5393】
「“ちいさな企業”交流キャラバン」（天草市開催）
傍聴申込用紙
申込日：平成２８年 月 日
（申込期限：２月１２日（金）１７：００）
会社（機関）名
所属部署
役職
氏名
住所
電話番号
e-mail アドレス
属性について該当す
るものにチェックを入
れて下さい
□中小・小規模企業の経営者・従業員の方
□大企業の方
□中小企業団体の職員の方
□認定支援機関の方
□地域金融機関等の経営者・従業員
□地方公共団体の職員
□近い将来創業・起業を計画している方
※1 当申込書 1 枚で 1 名のお申込となります。
※2 定員（５０名）になり次第、申込を締め切らせて頂きます。
※3 当日は、会場受付にて、本申込用紙をご提出下さい。
【個人情報の取り扱いについて】
記入していただいた個人情報は、「“ちいさな企業”交流キャラバン」の事務以外に
は使用しません。