Bescheinigung für den ermäßigten Beitrag (Bitte unbedingt jedes Jahr bis 31.03. einreichen, ansonsten wird der normale Beitrag in Höhe von 120,00 € erhoben und kann nicht zurückerstattet werden!) Hiermit wird bescheinigt, dass Name, Vorname: _______________________________________________ Klinik/Praxis: _______________________________________________ PLZ, Ort: _______________________________________________ Mitgliedsnummer: _______________________________________________ in unserem Haus beschäftigt ist als Mitgliedschaft in Student (0 €) DGOU Assistenzarzt/AW zum FA für Orthopädie u. Unfallchirurgie (30 €)* DGOOC Facharzt in Zusatzweiterbildung (60 €)* DGU angestellter Facharzt in Klinik, Praxis o. MVZ ohne leitende Funktion (60 €)* Funktionsoberarzt (60 €)* Angestellter in nichtärztlicher Tätigkeit ohne leitende Funktion (60 €)* * Bei Rechnungsstellung erhöht sich der jeweilige Mitgliedsbeitrag um 10 €. ________________________________ _____________________________________ Ort, Datum Stempel, Unterschrift des leitenden Arztes (NUR GÜLTIG MIT STEMPEL!) _____________________________________ Einsenden an: In Klarschrift Titel, Vorname, Name des Vorgesetzten Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU) Geschäftsstelle Straße des 17. Juni 106-108 10623 Berlin FAX: 030/340 60 36 01 E-Mail: [email protected]
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