Bescheinigung für den ermäßigten Beitrag 2016 (Bitte unbedingt jedes Jahr bis 31.03. einreichen, ansonsten wird der reguläre Beitrag in Höhe von 160,00 € erhoben und kann nicht zurückerstattet werden!) Hiermit wird bescheinigt, dass Name, Vorname: _______________________________________________ Klinik/Praxis: _______________________________________________ PLZ, Ort: _______________________________________________ Mitgliedsnummer: _______________________________________________ in unserem Haus beschäftigt ist als Mitgliedschaft in Studierende (0 €) DGOU Assistenzarzt in Weiterbildung (40 €) * DGOOC Facharzt in Zusatzweiterbildung (80 €)* DGU angestellter Facharzt ohne leitende Funktion (80 €)* Funktionsoberarzt (80 €)* Angestellter in nichtärztlicher Tätigkeit ohne leitende Funktion (40 €)* *Bei Nichtteilnahme am SEPA-Lastschriftverfahren erhöht sich der jeweilige Mitgliedsbeitrag um 10 €. ________________________________ Ort, Datum _____________________________________ Stempel, Unterschrift des leitenden Arztes (NUR GÜLTIG MIT STEMPEL!) _____________________________________ In Klarschrift Titel, Vorname, Name des Vorgesetzten Einsenden an: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU) Geschäftsstelle Straße des 17. Juni 106-108 10623 Berlin FAX: 030 - 340 60 36 01 E-Mail: [email protected]
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