水道使用休止廃止届出書 ※太枠の欄内にご記入ください 高根沢町水道事業管理者 高根沢町長 様 受 付 日 年 月 日 受 付 者 対象事業 事 由 休止 ・ 廃止 お客様番号 精算希望日 月 日 精算支払方法 現金 ・ 口座 ・ 納付書 午前 時 午後 住 所 使 用 者 転 出 先 フリガナ 印 TEL 氏 名 状態 開栓年月日 閉栓年月日 TEL 口径 用途 メーター番号 取付年月日 検満年月 水道 下水 水栓番号 使 用 者 水 栓 住 所 所 有 者 名 義 人 給水番号 巡回順路 徴収区分 住 所 TEL 氏 名 住 所 住 所 TEL 氏 名 住 所 TEL 氏 名 金融機関 種別 口座番号 未 収 情 報 調定年月 水道水量 下水水量 水道（うち消費税） 下水（うち消費税） 合計 未収合計 合 計 精 算 情 報 前回調定日 精算調定日 前回検針日 定率定量 月数 前回指針 今回指針 検満水量（㎥） 差引水量（㎥） 今回水量（㎥） 水道 下水 水道 下水 水道料金（うち消費税） 検針 止水処理 休止処理 下水料金（うち消費税） 開栓処理 閉栓処理 調定額 調定 調定削除
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