平 成 27 年 度 山 梨 県 富 士 ・ 東 部 地 域 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン
第 3 回研修会・相談会ＦＡＸ申込用紙
「生活の中でのリハビリテーション再考察」
「認知症のある方への多職種支援」
送信先
山梨県富士・東部地域リハビリテーション広域支援センター
ツル虎ノ門外科・リハビリテーション病院 和田・大胡田・舟越 宛
Ｆ Ａ Ｘ ： ０ ５ ５ ４ － ４ ５ － ８ ８ ７ ６ (表 紙 不 要 )
※ＦＡＸ：
※ＴＥＬ：
申込者情報
※所属先：
※氏
名：
※職
種：
相談会
● 相 談 内 容 (個 別 的 な 事 例 な ど の ご 相 談 に は 応 じ か ね ま す )
備 考 ：①申 し込 み期 限 は 平 成 28 年 2 月 15 日 （月 ） までとなっております。
②出 欠 席 確 認 の為 ，参 加 者 1 名 につき、申 し込 み用 紙 1 枚 でお願 い致 します。
枚 数 が足 りない場 合 は必 要 数 コピーしてお使 い下 さい。
③※印 の部 分 を記 入 後 、ＦＡＸにて申 し込 み下 さい。
④申 し込 み後 、欠 席 される場 合 は事 務 局 までご連 絡 をお願 いします。
返 送 された FAX 用 紙 の以 下 の点 線 部 分 を切 り取 り、受 付 票 を当 日 受 付 へご提 出 ください 。
（
き り と り 線 ）
受付票
平成27年度 山梨県富士・東部地域リハビリテーション研修会・相談会
※受講者氏名：
受付番号：
山梨県富士・東部地域リハビリテーション広域支援センター

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