相互貸借申込用紙 : Library Privilege Photocopy Service Request Form 申込日 2015 ●太枠内のみ、正確にご記入ください。 年 12 月 15 日 ●ご記入いただく個人情報は、この申込に関する手続き・連絡のみに使用します。 ① 申 所 属 込 者 部署 / 学科 医学部 医療科学部 大学病院 ばんたね 99999999 大学院 看専 七栗サナトリウム 内 線 教職員 総医研 身 分 七栗研究所 学 部/ 科 看護 連絡先 病棟 研究生 4 年 学生 / その他 / ( 99999999@ fujita-hu.ac.jp E-Mail 研修医 携 帯 ) 090-XXXX-XXXX 癌の臨床 雑誌名 53 巻 / (号) ② 著 者 申 込 内 論 題 容 4 ( ) 頁 Pages 239 245 - 年 year 2007 神谷直人 限局性前立腺癌に対する待機療法 ☑ 文献複写 申込種別 ( ☑ 普通便 ) □ 私費 ☑ 公費 学科目研究費04 研究助成費07 寄付講座研究費51 特定公益増進法人98 大学院生費03 /卒論費11 :経費負担教員氏名 ( 申込申請・受付却下 / 謝絶 理由 費目コード ( 契約EJ / 無料EJ ) 1 □ 最新号のため複写不可 2 □ 所蔵館なし 3 ( 国内 / 海外 ) ) ☑ しない ・医中誌 ・国会図 部門研究費06 受託研究費83 保田 健 備考 申込先 □ 自館所蔵あり ( 冊子 / EJ ) 国内なしの場合海外依頼 ＊FAXを希望される方はカウンターにてご相談下さい。 □ 速達 費目に〇をつけて下さい ( □ カラー希望 □ する 講座研究費02 ③ 支払方法 支 払 □ Web閲覧可 ☑ モノクロ希望 □ 図書現物貸出 文献入手方法 □ その他 職員/学籍番号 藤田 花子 氏 名 ・NLM 到着日 依頼No. 先生 )
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