海外渡航届 住友生命保険相互会社 御中 記入日 年 月 日 私は、 このたび海外に渡航するにあたり、貴社に加入の生命保険契約について、以下のとおり届けます。 また、住所（通信先） ・電話番号を下記の国内連絡先に変更のうえ、海外渡航中の保険契約に関する通知は国内連絡先へ 送付してください。帰国の際にはすみやかに貴社に連絡します。 証券番号 第 号 第 号 第 号 フリガ ナ 上記内容および下記個人情報の取り扱いを確認のうえ届けます。 契約者名 ■国内連絡先（ご契約者以外の方をご指定ください） フリガ ナ ご契約者との続柄 氏 名 住所（通信先） 〒（ − ） ・電話番号 ［国内連絡先］ ☎自 宅（ ） − （ ） − （ ） 携 帯（ ） − （ ） − （ ） 様方 ※国内連絡先の住所（通信先）・電話番号変更の際は、スミセイコールセンターまでお問い合わせください。 ■契約者渡航先住所（アルファベット・ブロック体または漢字でご記入ください） NAME ADDRESS 渡航予定期間 国名 (日本語で) 年 月から 年間 渡航先住所が未定の場合は、 「 国名」と「渡航 予定期間」を左記にご記入ください。渡航 先住所は確定次第スミセイコールセンター までご連絡ください。 ■海外渡航後の保険料の払込方法（いずれかに○をご記入ください） 1 ○請求者本人に意思確認した方法を記入 2 満期（保険料払込満了）までまたは渡航予定期間中の保険料をまとめて払い込む。 3 振込用紙で払い込む。 （上記の国内連絡先にご案内します） 社 社 取次者 氏 ） 3. その他（事情・理由を記入） □ 同時請求手続き （No. ） □ その他 ( ） □ 本人確認書類による確認 運転免許証･パスポート･健康保険証 その他（ ） 【No. 】 □ その他 （ ） 営業職員・一般職員・その他（ ） 払方変更(PC31) 国内連絡先住所・電話番号への 住所変更（PH76） 備考 名 月 日（電話番号 ㊞ 要・否 要・否 受付 支 本 住友生命使用欄 支部 □ 保険証券 （写し） 2. 電話で本人意思確認 ︻確認者︼ 当社は個人情報を以下の利用目的の達成に必要な範囲で取り扱います。 ･ 各種保険契約のお引き受け、 ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い ･ 関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、 ご契約の維持管理 ･ 当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実 ･ その他保険に関連・付随する業務 担当 □ 各種証明書の写し 1. 面前で記入を確認（ 月 日） 本人確認方法欄 【個人情報の取扱いについて】 点検 本人確認基準チェック欄 請求意思確認欄 団体扱または、口座振替扱で払い込む。 点検 担当 住所変更処理（PH76）完了 □ 払方変更処理（PC31）完了 □ 受付
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