様式第 3 号（第 9 条関係） 住民基本台帳閲覧申請書 高根沢町長 様 平成 氏 年 月 名 ㊞ 法人名及び代表者名 申 請 者 住 日 所 所在地 連絡先電話番号（ 閲覧年月日 平成 年 － － 月 ） 日 閲覧事項の利用目的 年 申請に係る住民の範囲 齢 閲覧項目 地 閲 覧 年生まれ～ □住所 □氏名 年生まれの 男・女 □生年月日 □性別 域 氏 名 住 所 者 閲覧事項取扱者の範囲 （法人の場合） 部門・部署 住所または役職名 責任者 氏名 保管の方法・期間 年 月まで保管 閲覧事項の管理方法 廃棄の方法・時期 年 月までに廃棄 調査研究に 利用する場合 成果の取扱い 実施体制 氏 委託者 名 法人名及び代表者名 （委託による場合） 住 所 所在地 事務処理欄 受付 □ 誓約書 確認 □プライバシーポリシー 確認 □ 調査票等送付物 事項 □ 委託契約書 □ 身分証明書（ その他 □法人登記簿等 □社員・職員証等 № 閲覧開始 時 分 閲覧終了 時 分 閲覧時間 時間 分 ） 手数料 円
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