様式第８号（第１３条関係） 年 月 日 （あて先）川口市長 報告者 住 所 団体名 代表者名 ○ 印 かわぐち市民共同発電所設置事業実績報告書 年 月 日付け 第 号にて支援金交付の決定を受けた事業について、 下記のとおり支援事業が完了しましたので、報告します。 記 １ ２ ３ 事業の着工及び竣工年月日 着工年月日 年 月 日 竣工年月日 年 月 日 支出実績額 円（予算額 円） 支援金充当額 円（交付決定額 円） 添付書類 （１）支援事業に要する費用が記載された工事請負契約書及び内訳書の写し （２）支援事業に要した費用に係る支出についての証拠書類の写し （３）支援事業の実施状況を示す写真（施工中及び完成写真） （４）支援事業の実施に係る領収書の写し （５）電力会社との電力受給契約を証する書類の写し （６）国・県等の補助金の交付決定通知書の写し（国・県等の補助制度を併用した場合 に限る。） （７）公益的施設の所有者等の拠出金がある場合は、その拠出の状況が確認できる契約 書、覚書等の書類 （８）その他市長が必要と認めるもの １ 事業の概要 事業の名称 事業の目的及び内容 事業を実施した施設 名称 （太陽光発電設備を設 置し、環境教育活動を実 所在地 施する場所） 種類（使用 目的） 事業を実施した施設の 区分 所有者 ・ 管理者 ・ 占有者 所有者、管理者又は占有 氏名又は名 者（当該施設の管理等に 称 関する権原を有する者） 代表者名 住所 設置した太陽電池モジュールの公称 kW 最大出力の合計値（小数点２桁未満は 切り捨て） 太陽光発電設備設置工事の着工及び 着工： 年 月 日 竣工年月日 竣工： 年 月 日 発電電力の利用施設名称 交付を受けようとする支援額及び算 ① 支援事業総額 円 出基礎 ② 国・県等の補助制度による補助金 円 ③ 公益的施設の所有者等の拠出金 円 ④ 事務経費 円 ⑤ ①－②－③ 円 ⑥ ⑤×１／２(1,000円未満切捨て) 円 ⑦ 支援金交付申請予定額 円 併用する国・県等の補助制度の名称、 実施団体名及び支援金の見込額（支援 金の算定根拠を示すこと。 ） ２ 補助対象事業の収支予算 収入 支出 科目 金額 内訳 寄附金等 円 合計金額に対する割合 ％ 国・県等の補助制度による補助金 円 公益的施設の所有者等の拠出金 円 自己負担金 円 合計 円 本工事費 円 （機器装置等の取付工事） 付帯工事費 （配管、配電、防水等の工 事に必要な経費） 機械装置等購入費 円 （太陽電池モジュール、架 台、接続箱、直流側開閉器 、インバータ･保護装置、 発生電力計、余剰電力販売 用電力量計、配線・配線器 具、電力等表示モニタ等） 事務経費 合計 円 円 寄附者数 人 出資者数 人
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