国民健康保険 被保険者証・高齢受給者証 再交付等申請書 記入例 豊島区 豊 島区長 氏名・フリガナ・個人番号 性 別 － 302 号 方 世氏 帯 主名 トシマ タロウ フリガナ 豊島 太郎 個人番号（住所変更のみ） 記 号 番 号 生 年 月 日 続 柄 再交付する証 － 主・配偶者・子 1.被保険者証 豊島 太郎 １ の 個人番号 (紛失・氏名変更のみ) 男・女 昭・平 ≪A…いずれか１点≫ 52 年 1 月 26 日 2 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 備考 □運 □パ □在 ( ) 2.高齢受給者証 □マイナンバー □住基 □他（ ） フリガナ 枠 主・配偶者・子 1.被保険者証 ２ 男・女 昭・平 年 月 日 個人番号 (紛失・氏名変更のみ) だ フリガナ け ３ 男・女 昭・平 年 月 日 個人番号 ご (紛失・氏名変更のみ) フリガナ 確 ( ) 2.高齢受給者証 認 主・配偶者・子 1.被保険者証 書 ( ) 2.高齢受給者証 類 主・配偶者・子 1.被保険者証 ４ 男・女 昭・平 年 月 日 (紛失・氏名変更のみ) 届出人（窓口に来た方） 電話番号 （携帯可） 090（ xxxx ）xxxx さ 証 受 領 1 世帯主本人 2 それ以外の人 手渡し 氏名 □後期高齢 □介護保険 □年金手帳 □他（ ） 宛 名 番 号 ≪確認事項≫ □３点確認済み 旧 □アプリ中（ 在 ・ パ ） 番 年 月 日 号 ●住所変更 ●紛失・焼失 ●氏名変更 ●破損・汚損 〇 完 納 保 〇 本日完納 ●証更新・戻り ●在留期限更新 険 （数字に○をして下さい） い □保険証 □高齢証 ＜再交付等の事由＞ 個人番号 （上欄で記入済みの場合は不要） だ ≪B…いずれか２点≫ □発行期日・有効期限 ( ) 2.高齢受給者証 個人番号 入 く 1 トシマ タロウ フリガナ 記 番 号 太 内 45 ↓再交付または交付を希望する人の氏名（全員分）をご記入ください ※ 線 丁目 南池袋２ 住 所 豊島 花子 ●他（ ） 料 ⇒収納担当への連絡 在 留 期 限 （外国籍の方のみ） 済 ・ 不要 世帯主との関係 ( 妻 ） 年 月 日 郵送 （書留 ・ 普通） 受 付 ※代理人受領および本人確認未の場合は裏面に署名 〇 未納あり 受 入 検 交 付 力 査 付 年 月 日
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