■ 審査結果は、入会・待機にかかわらず全て文書にて通知いたします。
（注）
① 随 時 申 請 (通 常 ・ 土 曜 申 請 )に つ い て
・ 毎 月 １ ５ 日 締 切 （ ※ 土 、 日 、 祝 日 の 場 合 は 直 前 の 開 庁 日 が 締 切 ）、 審 査 と
な り 、入 会 決 定 者 に は 入 会 決 定 通 知 書 を 毎 月 ２ ０ 日 前 後 に 発 送 し 、翌 月 か
らの利用となります。
② 長期休業中（春休み・夏休み・冬休み・学年末）の利用について
長期休業区分
申請締切日
結果発送の予定
春 休 み
平 成 ２ ８ 年 ２ 月 １ ５ 日（ 月 ）
３月１０日前後
夏 休 み
６ 月 １ ５ 日（ 水 ）
６月２０日前後
冬 休 み
学 年 末
◆平成
１
児童クラブとは
児童クラブは、保護者が就労や就学、病気などのため、放課後に家庭で面倒を見ること
ができない小学校就学児童に、適切な遊びと生活の場を提供し、児童の健全育成を図るこ
とを目的としています。
児童クラブ室は、小学校の余裕教室や近隣の保育所等を利用しており、それぞれのクラ
ブで定員を設けています。そのため、定員を超える申請があったクラブにおいては、書類
審 査 の 結 果 、 入会を待機していただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
(1)開 設 状 況
１ １ 月 １ ５ 日（ 火 ） １ １ 月 ２ ０ 日 前 後
平 成 ２ ９ 年 ２ 月 １ ５ 日（ 水 ）
＜開設曜日＞
月曜～金曜
２月２０日前後
５ その他の留意事項
審査の結果弟妹だけが入会し、兄姉は待機となることがあります。
(４ ) 下 校 指 導 に つ い て
小学校や児童館・児童センター内で開設している児童クラブにおいては、
午後６時までにお迎えに来られない場合、午後５時に登校時と同様の方法（徒歩、
バス、電車）での帰宅となります。
各クラブでは、支援員が同区域の児童を集め、年度当初に集団下校を指導します
が、通学区域が広い学校や児童数が少ないクラブにおいては、集団下校指導ができ
ないこともありますので申請前にご検討ください。
下校時から午後６時まで
土曜日と長期休業中
注意
午前８時から午後６時まで
認 可 保 育 園 で 実 施 し て い る 児 童 ク ラ ブ に つ い て は 、延 長 保 育 の 有 無 な ど 活 動 時 間
が異なる場合がありますので、料金設定も含め直接お問い合わせください。
(2)利 用 料 金
宮崎市児童クラブ
通 常 区 分 (月 曜 か ら 土 曜 利 用 ) 月 3,000 円
利用料金
（他の利用区分については宮崎市児童クラブ事業利用者負担金年間徴収金額表をご覧ください）
(1) 入 会 決 定 し た 場 合 に つ い て
入 会 決 定 者 に は 、「 登 録 台 帳 」「 誓 約 書 」 を 送 付 い た し ま す の で 、 各 児 童 ク ラ ブ
に提出してください。
(２ ) 利 用 者 負 担 金 に つ い て
入会決定日から年度末まで利用者負担金が発生します。年度途中で退会する場
合、利用者負担金は、退会届に記入した退会期日の属する月まで発生し、その翌
月から発生しません。
(３ ) 兄 弟 姉 妹 で の 申 請 に つ い て
申 請 者 が 定 員 数 を 超 え た ク ラ ブ に お い て は 、児 童 の 学 年 も 審 査 対 象 と な る た め 、
＜開設時間＞
（ 祝 日 、 年 末 年 始 (12/29～ 1/3)を 除 く ）
※通常申請中、通常待機中の方は審査対象となるため申請不要です。
※秋休みの設定はありません。
※ 長 期 休 業 は そ の 都 度 入 会 審 査 を 行 い 、入 会 決 定 者 に は 入 会 決 定 通 知 書 を 長 期
休 業 ご と に 発 送 い た し ま す 。春 休 み が 利 用 で き て も 夏 休 み は 利 用 で き な い 場
合があります。
2８ 年 度 宮 崎 市 児 童 ク ラ ブ入 会 申 請 に あ た っ て ◆
保護者会費として保険料等の負担が別途発生いたします。
利用料金以外
金額はクラブにより異なりますので、希望するクラブに直接お問い合
わせください。
注意
これまで児童クラブを利用された方で、負担金に未納がある方につきましては、
入会を制限いたしますのでご了承ください。
２
申請に必要なもの
申 請 に あ た っ て は 、申 請 書 に 沿 っ て 児 童 の 状 況 や 保 護 者 の 就 労 状 況 等 を 確 認 さ せ て い た
だくことがありますので、必ず保護者の方が持参してください。
全て捺印のある原本書類が必要です。
（ 申 請 書 等 は 原 則 、郵 送 で の 提 出 は 受 付 け ま
せん。市内転入予定者で、遠方にお住まいの方については生涯学習課へご相談くださ
い 。）
＜必要書類＞
1
2
平成２８年度
宮崎市児童クラブ入会申請書
「就労証明書」または
「自営業申告書」
※単身赴任者が宮崎市で
住民登録している場合、
就労証明書の提出が必要です
＜補足説明＞
・保護者が就労や就学の場合は、原則として
「 １ 日 ４ 時 間 以 上 (就 労 終 了 時 間 １ ４ 時 以 降。但 し 、土 曜 日
の み 及 び 秋 休 み を 除 く 長 期 休 業 期 間 は １ ２ 時 以 降 )、月 15 日
以上」の就労等が必要
就労証明書
会社などに勤務している方
自営業申告書
農業、商業など自営している方
9
を 実 施 し て い る と こ ろ も あ り ま す 。料 金 や サ ー ビ ス の 内 容 に つ き ま し て は 、各 保 育 園
にお問い合わせください。
保育園名
施設住所
昭和保育園
ひがし保育園
さくらが丘保育園
天ヶ城保育園
連絡先
堀川町４０番地
23-3361
佐土原町下田島 19422-11
73-3530
田野町甲 2793-4
86-0388
高岡町内山 2575-2
82-3766
就学中の方は在学証明書と授業日数と時間が確認でき
るカリキュラム等の写し
9
入院中の方などは医師の診断書の写し
9
出産予定者は親子手帳（母子名と分娩予定日がわかる部分）の写し
※受入期間は産前６週～産後８週です。産前６週及び産後８週に
※保育園内施設の児童クラブを利用する場合は、行き帰りが可能であること（①徒歩、②園バス等）を
確認した上で申請をしてください。
４ 申請期間と審査結果
あたる日が属する月は、月始～月終まで利用可能です。
※育児休業中は児童クラブの利用はできません。育児休業終了日
◆ H2７ 年 度 児 童 ク ラ ブ を 利 用 し た こ と の あ る 方 の 申 請 期 間
が属する月から、利用可能です。
「口座振替依頼書」
※金融機関へ提出してください
3
※手続き完了に１～２か月時間
を要するため、早めの提出を
お願いします。
申請書入手先
市役所ホームページ上からは入手できませんので、届け出る金
申請書配布期間
融機関もしくは申請書の配布場所にて入手し、提出してくださ
申請期間
い。※原則、通常利用については、口座振替による支払となり
ます。但し、長期休業利用については、納付書のみの支払とな
申請受付場所
１1 月１6 日（月）～ 各児童クラブ、生涯学習課（第４庁舎３階）
１２月１日（火）～１月１５日（金）
２月１６日（火）～ 随時
各児童クラブ（所属するクラブ）
、生涯学習課（第４庁舎３階）
結果発送の予定
2 月中旬
随時（注）
されている場合は、提出は不要です。
利用開始日
４月１日～
５ 月 １ 日 ～ 随 時 （注）
各児童クラブ・生涯学習課・子ども課・総合支所（佐土原・田野・高岡・清武）
・
※ 新規利用の弟妹のいる場合は、申請書を兄姉と一緒に提出してください。
市HP【 ① 子育て・教育
※ 上 記 期 間 に 申 請 で き な か っ た 場 合 は 、新 規 利 用 希 望 の 方 の 申 請 場 所 で 受 付 し て く だ さ い 。
ります。※過去に児童クラブをご利用された方で、口座を登録
→ ② 子育て支援 → ③ 施 設 →
④ 放課後児童クラブ の順番で該当箇所をクリックしてください。
】
◆申請書類について、同一世帯から複数児童の申請（兄弟姉妹での申請）をされる場合
◆新規で児童クラブを利用したい方の申請期間
は、申請書は児童１人につき 1 枚ずつ必要となりますが、就労証明書と
申請書配布期間
口座振替依頼書は共通利用できます。
と配布場所
【 入 会 の 取 り 消 し が発 生 し ま す 】
●申請書及び就労証明書などの記入内容について、不正な事実が判明した場合は、
入会を取り消すことがあります。
●就労状況等に変動が生じた場合は、速やかにご連絡をお願いします。
申請期間
申請受付時間
申請受付場所
● 就 労 証 明 書 の 雇 用 期 間 に 期 限 が あ り 、 雇 用 期 限 が 切 れ た 場 合 、2 週 間 以 内 に 必
ず 就 労 証 明 書 の 提 出 を お 願 い し ま す 。提 出 が な い 場 合 、入 会 を 取 り 消 す こ と に
なります。
また、待機中も同様に雇用期限切れの場合は審査にかかりません。
３
学校区について
小学校内に開設しているクラブは、当該小学校に通う児童のみが対象となります
が 、保 育 園 に 開 設 し て い る ク ラ ブ で は 、他 校 区 児 童 の 受 入 れ も 可 能 で す 。（ 校 区 に よ
る 制 限 は あ り ま せ ん 。） 但 し 、 複 数 の ク ラ ブ へ の 重 複 申 請 は で き ま せ ん 。
また、保育園によっては、延長保育や学校からクラブへの送迎、夏休み等の給食
１２月１６日（水）～ 各児童クラブ、生涯学習課（第４庁舎３階）
、子ども課（本庁
舎１階）
、総合支所（佐土原・田野・高岡・清武）
、市ＨＰ
1 月18 日(月)～1 月29 日(金)
２月１日(月)～2 月15 日(月)
（1 次受付）
（２次受付）
２月１６日(火)～
随時審査対象
午前８時３０分～午後５時１５分（昼休み時間も受付可能）
特設会場（本庁舎１階子ど
も課横）、生涯学習課（第
４庁舎３階）
、総合支所
生涯学習課（第４庁舎３階）
、
総合支所（佐土原・田野・高岡・清武）
（佐土原・田野・高岡・清武）
結果発送の予定
2 月中旬
２月末日
随時（注）
利用開始日
４月１日～
４月１日～
５月１日～随時（注）
■ 第 １ 回 目 の 審 査 は 、1 月 29 日（ 金 ）ま で （ ※ 土 ･日 ･祝 日 は 除 く ） に 申 請 さ
れた方が対象となります。
なお、入会決定者は先着順ではありません。
■ 第１回目の審査にて定 員 に 達 し た ク ラ ブ においては、入 会 待 機 となります。
定員に達していないクラブについては、２次受付期間終了後、第２回目の
審査を行います。
様式第１号
記入例
平成２８年度 宮崎市児童クラブ入会申請書
入 会 を 希 望 す る 理 由 （１～７の該当するものを父母それぞれ○で囲んでください。）
平成２８年 ２月 ２日
宮 崎 市 長
殿
（ 生涯学習課 ）
（保護者）
880
〒
申請者
住所
橘通東１丁目１４－２０
宮崎市
不 就 労 の 場 合 は 、 「 在 学 校 名 」 「 職 業 訓 練 校
※確実に連絡が取れるよう、記入が必要。
名」「長期入院中」等を記入してください。
その場合、就労証明の代わりに、在学証明書及び
保護者氏名
授業のカリキュラムの写し、または医師の診断書
を添付してください。
電 話
自宅
宮崎
（児童クラブ名）
( ２１－１８３４
(父：
０９０－１２３４－５６７８ ）
０９０－９８７６－５４３２ ）
(母：
○○○
太郎
）
児童クラブ への入会を申請します。
学年については、新年度の学年を記入。
また、４月以前の申請に、「組」の記入は不要。
※別紙「記入例」を参考に、 記入日が平成27年3月31日以前の場合は、平成27年4月1日現在（予定）、
記入日が平成27年4月1日以降の場合は、記入日現在でご記入ください。
区分
同居・別居にかかわらず
、同一
児童
世 帯 の氏 名
全員を記入。
との
続柄
ふりがな
みやざき いちろう
入会
児童
宮崎 一郎
入
会
児
の
家
族
構
成
性 別
※ 平 成 27年 4月 以 降 の 学 年 を 記 入 し て く だ さ い
本人
Ｈ２０・ ５・２２
男・女
２
○○
小学校
年 組
宮崎 太郎
父
Ｓ・Ｈ４４・５・５
男
□□□株式会社
同居 ・ 別居
宮崎 花子
母
Ｓ・Ｈ４５・３・３
女
長期入院中
同居 ・ 別居
宮崎 二郎
弟
Ｈ２２・３・１
△△△保育園
同居 ・ 別居
男・女
いずれかの項目の□に☑を記入してください。※複数の種類に☑出来ません。
男・女
同居 ・ 別居
・ ・
通 常
：年度末までの月～土曜日までの利用（長期休業中を含みます）
土曜日のみ ：年度末までの土曜日のみの利用
・ ・
男・女
同居 ・ 別居
長期休業中のみ ：春・夏・冬・学年末の各長期休業中のみの利用
土曜日と長期休業中 ：年度末までの土曜日と、春・夏・冬・学年末の各長期休業中の利用
・ ・
男・女
同居 ・ 別居
４ 疾病（ 父・母 ） ５ 病人の介護等（ 父・母 ） ６ 家庭の災害（ 父・母 ）
７ その他（ 父・母 ）⇒（ ）
保 護 者
母 親
父 親
主な就労場所
及び電話番号
電話 （ ） 電話 （ ） 保護者の出産・疾病等の現在状況
状 況
（続柄）
出産 ・ 疾病入院 ・ 居宅療養 ・ 通院（週 回）
入院等の
医療機関名
（電話番号）
※入会希望の理由が保護者の疾病である場合は、医師の診断書を添付してください。
祖父母の状況（祖父母不在の場合、氏名欄にその旨ご記入ください。【例】施設入居中、他界 等）
父 方
住 所
祖父
氏名 熊本 一太郎
電話( 090-0000-0000 )
年齢 ６０歳 未満 ・ ６０代 ・ ７０代以上
祖母
氏名 熊本 光子
電話( 090-1111-1111 )
年齢 ６０歳 未満 ・ ６０代 ・ ７０代以上
年齢 ６０歳 未満 ・ ６０代 ・ ７０代以上
祖父
氏名
住 所
祖父・祖母の情報をそれぞれ記入してく
だ
さい。
他界
電話( )
祖母
氏名
他界
母 方
電話( ) 年齢 ６０歳 未満 ・ ６０代 ・ ７０代以上
入院中、施設入所中など、特記事項があ
れば記入してください。
※祖父母に関して特記 事項があればご記入ください。(例：入院(○○病院入院中)、施設入所(○○に入所中)、障
がい(手帳○級)等)
父方祖父は、○○病院に入院中
児童の状況
健康の状況
（既往症など）
入 会 申 請 の 種 類 （希望する入会期間に☑してください。）
◆特記事項のない場合は、健康を○で囲んでください。
◆特記事項がある場合は、できる限り詳しく記入してください。
障がいのある場合は、下記の該当する番号に○をつけ、等級
を記入してください。障がいの状況により、児童クラブでの
健康 ・ 特記事項あり（ ）
受入れが可能と判断された場合、入会が優先される場合が
あります。
手帳・
手当等
☑通 常 ⇒ （ □通 常 が 入 会 待 機 と な っ た 場 合 、 土 曜 日 の み で も 利 用 を 希 望 す る 。 ）
１ 療育手帳（ － ） ２ 身体障がい者手帳（ 級）
３ 特別児童手当証書（ 級） ４ 医師又は児童相談所等の診断書
詳細記入欄：
□土 曜 日 の み
□ 長 期 休 業 中 の み ⇒ （ □ 春 休 み 【 締 切 日 H28.2.15】
□ 夏 休 み 【 締 切 日 H 2 8 .6 . 1 5 】
□ 冬 休 み 【 締 切 日 H 2 8 . 1 1. 1 5 】 □ 学 年 末 【 締 切 日 H 2 9 .2 . 1 5 】 ）
障がい・アレル
ギー等のある場合
□土 曜 日 と 長 期 休 業 中 ⇒ （ □春 休 み □夏 休 み □冬 休 み □学 年 末 ）
産後休暇・育児休暇等について
出産予定日 平成 年 月 日
生涯 学習 課記 入欄
保護者が、父・母以外の場合は、訂正して記入してください。
保護者の就労状況
氏 名
一
人
目
の
お
子
様
分
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
童
生 年 月 日
会 社 名 等
学校名（学年）
保 育 所 名 等
兄
弟
姉
妹
で
申
請
す
る
場
合
は
、
携帯
下記のとおり
－
申請日の記入確認
0805
１ 居宅外労働（ 父・母 ） ２ 居宅内労働（ 父・母 ） ３ 出産等（ 母 ）
番 号
こ れ ら に 該 当 す る 場 合 は 、 手 帳 や 診
断書のコピーの添付が必要。
で き る だ け 詳 し く 記 入 し て く だ さ い 。
出産予定の方は、必ず記入してください。
※診断名、症状を 記入してください。
※児童の学校での 過ごし方などについて関係機関に相 談中の場合は詳細を記入してくださ い。
育児休暇終了日 平成 年 月 日
入会指数
受付日付と
受付担当者名
受付日・受付担当者
を記入ください。
特記事項
・ 減 免 （ □ ２ 人 と も 通 常 利 用 で ２ 人 目 半 額 ・ □ 第 ３ 子 以 降 児 童 ） 月 日受付
・口座の変更（□有・□無）
宮崎市長 殿
※署名と押印があるか必ず確認をお願いいたします。
利用者負担金の決定及び徴収のため必要があるときは、宮崎市長が私の世帯状況、財産
状況につき関係機関に報告を求めることについて同意します。
氏 名 ㊞
受付担当：
※ 聞 き 取 り の 中 で 、 特 記 す べ き 事 項 が裏 面 も ご 記 入 く だ さ い
あれば、記入をお願いします。
18歳 以 下 の 3番 目 児 童 が 入 会 の 場 合 は 、 チ ェ ッ ク が 必 要 。
但 し 、 18歳 以 下 で も 就 労 者 の 場 合 は 、 多 子 世 帯 に 数 え ら れ な い 。
（※必ず押印をお願いします。）
【記入例】
【記入例】
※兄弟姉妹で申請する際は、就労証明書は１部のみ提出。
※就労証明書は、保護者分の提出が必要です。
※兄弟姉妹で申請する際は自営業申告書は１部のみ提出
※自営業申告書は、保護者分の提出が必要です。
様式第２号
様式第２号
就労証明書（平成２８年度 宮崎市児童クラブ用）
自営業申告書（平成２８年度 宮崎市児童クラブ用）
宮 崎 市 長 殿
児 童 名
就労者氏名
①
就労時間
雇用期限
②
就労日数
就労先住所
生涯 太郎
生涯 花子
生涯 一郎
クラブ名
住所
宮崎
児童クラブ
児 童 名
宮崎市橘通東１－１４－１０
１日の実働時間( ７ )時間( ００ )分{
８ 時 ３０ 分 ～ １７ 時 １５ 分}
生涯 太郎
昭和・平成 ２０年
事業開始日
☑ 雇用開始日： 昭和・平成２５年４月１日 ～雇用期限： 平成２８年９月３０日
□ 雇用期限なし ・ ☑雇用期限あり：☑ 更新予定・□更新なし
１か月平均 ２２ 日
仕事の内容
氏
名
続柄
①
生涯 花子
宮崎市橘通西１－１－１
育児休業法に基づく育
Ｈ
年
月
日～
休暇期間
児休業期間
Ｈ
年
月
日
上記のとおり証明します。
平成２８年 ２月 ２日
事業所所在地
事業所名（代表者名）
電話番号
生涯 一郎
Ｈ
Ｈ
年
年
③
月
月
日～
日
就労日数
１日の
(月平均)
実働時間
就 労 時 間
印
※
児童名、クラブ名、就労者氏名、住所は保護者の方がご記入ください。
※
太枠の部分は、事業者側での記入となりますので、漏れのないようご記入ください。就労日数は、１か月を３０日間、土・日曜日をそれぞれ
４日ずつとし、祝休日は考慮せずにご記入ください。記入漏れや修正箇所に訂正印がない場合は、受理できません。
就労内容等に変更が生じたとき、雇用期間が更新になったときは、新しい就労証明書の提出が必要となります。
２２日
８時 ００分
～
１８時００分
９時間
妻
上記のとおり申告します。
平成２８年 ３月１０日
②
２２日
仕事内容
自動車整備
８時 ００分
９時間
生涯 市子
宮崎 児童クラブ
１月 １日
事務職
事業主
（本人）
クラブ名
卸売・小売・飲食店・製造・建設・金融保険・不動産・修理・運輸通信・
理容美容・医療・訪問販売・その他（
）
主な事業内容・生産品
産前産後
※
宮 崎 市 長 殿
③
～
１８時００分
就労場所
自宅
自宅外
(
工場
自宅
事務
事業所所在地
事業所名
（代表者名）
自宅外
(
印
電話番号
※就労日数は、１か月を３０日間、土・日曜日をそれぞれ４日ずつとし、祝休日は考慮せずにご記入ください。
※１日の実働時間は、休憩時間を除いた時間をご記入ください。
◆吹出し部分の説明◆
① 【申請者にて記入】
児童クラブを利用の兄弟姉妹の氏名、児童クラブ名、就労者氏名、就労者住所を記入してください。
② 【事業所側にて記入】
就労時間・雇用期限・就労日数・就労先住所は事業所側に漏れのないように記入していただく必要があります。
【事業所側にて記入】
訂正がある場合、事業所の訂正印が必要です。修正液での訂正や申請者の訂正印では受理できません。
③ 【事業所側にて記入】
事業所側に記入していただき、事業所印が必要です。
※記入漏れ及び捺印が無い場合は、受理できません。
◆就労証明書の期限について◆
雇用期限が切れた場合、必ず就労証明書の再提出をお願いします。
※提出がない場合には、退会をしていただくことがあります。
)
･･････････････････････････････････････切り取り･･･････････････････････････････････････
◆吹出し部分の説明◆
① 児童クラブを利用の兄弟姉妹の氏名を記入してください。
② 自宅外の場合、就労している場所を記入してください。
③ 代表者印が必ず必要です。※記入漏れや捺印が無い場合は、受理できません。
)
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