一時保育利用者登録書
面談日 年　月　日
グリーンフィールド上野毛保育園
園
児
名
申
込
者
年
（平成　年　月　日生）
ヶ月
（ふりがな）　続柄（　）
(
）
保
護
者
名
（ふりがな）
住
〒　自宅電話番号
所
連
絡
先
(必ず連絡がつく番号を３カ所教えて下さい）例　優先順位１、　○○○ー××××(母親携帯）優
先順位２、○○○ー××××(父親携帯）　優先順位３○○○ー××××（母職場）
１、一時保育希望の理由
◎主な保育希望時間を○で囲んで下さい　9時～13時　13時～17時　9時～17時
２．給食について
アレルギー（　有　・無　）
何のアレルギーがありますか？
（　）
給食にあたっての配慮事項
（　）
３．健康状態
４、その他
※この個人情報は保育園でのみ使用し、責任を持って管理します。
登録が取消になった場合、一時保育の年齢対象外になった場合は保育園で処理します。

家 庭 状 況 表

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