家　庭　状　況　表
年度
平成　年　月　日入園
徒歩　・　自転車　・　バス　・　電車　・　マイカー　・　その他（　）
家庭状況表提出に際し、下記の個人情報を保育園に提出することに同意します。
フリガナ
性　別
生年月日
児童名
男　・　女
平成　年　月　日
保護者氏名
勤務
時間
〒　区　・　市
丁目　番　号
自宅電話番号 （　）
保育園
連　絡　先　① （　）　父親携帯　・　母親携帯　・　その他（　）
連　絡　先　② （　）　父親携帯　・　母親携帯　・　その他（　）
転居先電話
区　・　市
勤務先
丁目　番　号
（　）
氏　名
続柄
生年月日
1
父
・　・
（　）
家 2
族
構 3
成
4
母
・　・
（　）
・　・
（　）
・　・
（　）
5
・　・
（　）
6
・　・
（　）
№
勤務先名称
勤務先住所
勤務先電話
家庭医（かかりつけの病院）
1
病院名
電話番号
（　）
2
病院名
電話番号
（　）
父親　・母親以外の方の連絡先（３０分以内にお迎えの出来る方）
氏　名
児童との続柄
〒　-
住　所
区　・　市
丁目　番　号
電　話　番　号 （　）　自宅電話　・　携帯電話　・　その他（　）
通常送迎者
登園時
降園時
父
母
月～金
：　～　：
：　～　：
土曜日
：　～　：
：　～　：
徒歩　・　自転車　・　バス　・　電車　・　マイカー　・　その他
徒歩　・　自転車　・　バス　・　電車　・　マイカー　・　その他
勤務地最寄駅　線　駅
勤務地最寄駅　線　駅
利用機関
↓
〒　転居先住所
分
職　種
児童との続柄
住　所
所要時間
保護者勤務状況
平成　年　月　日　保護者氏名
組
通園方法　（　自宅　→　保育園　）
休
暇
な
ど
所要時間 片　道　時間　分
平日休
有　（　）曜日　・　無
有　（　）曜日　・　無
土　休
毎週　・　隔週　・　その他（　）　・無
毎週　・　隔週　・　その他（　）　・無
残　業 有　・　無
保育
希望
時間
片　道　時間　分
有　・　無
月～金
：　～　：
：　～　：
土曜日
：　～　：
：　～　：
自宅から保育園までの略図

一時保育利用者登録書

入園申込書 - おーるはっぴー保育園