第6回近畿地区版人間力大賞エントリーシート

第６回近畿地区版人間力大賞
エントリーシート
２０１６年
公益社団法人日本青年会議所近畿地区協議会
魅力溢れる近畿確立委員会委員長本田智
e-mail：[email protected]
月
日
写真
５ｃｍ×５ｃｍ
（デジタルデータ可）
（フリガナ）
申請者氏名：
（〒
（
－
男
・
女
）
）
住所：
連絡先：
e-mail：
生年月日：
団体名・学校名・会社名：
（学生の場合）学部・専攻学科：
（学生の場合）入学年度：
年
月
年
（学生の場合）学年：
月
日（満
才）
年生
ホームページ・Facebook・ポスター・チラシ
申請動機：
紹介【友人・青年会議所関係(所属
氏名
所属団体：
)】
)・その他(
活動年数：
＊所属している場合はお書き下さい。
主な活動歴
年
年
年
年
年
＜個人情報の取り扱いについて＞
◆個人情報の利用目的について
・公益社団法人京都青年会議所は皆様の個人情報を第１１回京都人間力大賞における登録及び運営の目的に使用いたします。
なお、運営上必要な範囲内で次の第三者に提供することがあります。また、公益社団法人京都青年会議所の各事業にも使用させ
ていただきます。
第三者提供先：最終選考会時のみ最終選考委員にお渡しいたします。
・申請書類は返却されませんので予めご了承下さい。
＜同意書＞
上記個人情報の取り扱いに関する条項を同意の上、申し込みします。
２０１６年
月
日
氏名
印
○
活動概要（２００字以内で要約してお書き下さい。）
活動内容（対象者、対象地域、具体的な展開方法、地域や他団体との連携、地域への貢献度、地域への影響度、活動
規模、スローガンやテーマに掲げていることなどアピールしたい内容をお書きください。
）
今後の展望（活動の今後の展望をお書き下さい。）
要望事項（活動を行う中で困っていること、あるいは近畿地区版人間力大賞に求めることをお書き下さい。）
ご自身の活動の中で大切にされている思いをお書き下さい。

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