第１２回京都人間力大賞エントリー申請書２０１５年公益社団法人京都青年会議所御中ｅ－ｍａｉｌ：ｋ－ｎｉｎｇｅｎ＠ｋｙｏｔｏ－ｊｃ．ｏｒ．ｊｐＦＡＸ：０７５－２４１－３２４４郵送：〒６０４－０８６２京都市中京区烏丸通り夷川上ル少将井町２４０京都商工会議所ビル６階月日写真５ｃｍ×５ｃｍ（フリガナ）申請者氏名：（（〒－男・女））住所：連絡先：ｅ－ｍａｉｌ：＊２０１５年３月から９月にご連絡が取れる電話番号・書類送付先・ｅ－ｍａｉｌをご記入下生年月日：さい。連絡が取れない場合は落選とさせていただきます。年月日（満才）団体名・学校名・会社名：主な業種・学部・専攻：アンケート（学生の場合）学年：京都青年会議所ホームページ・Ｆａｃｅｂｏｏｋ（ＨＰ・広告）・ポスター(地下鉄・学校・その他)・新聞広告（きっかけ）紹介 (友人・青年会議所関係(紹介者氏名アンケート年生 ))・その他( ) 自分の活動を広めたかった・自己成長のため・活動支援金を元に充実した活動ができるから・共催／後援（申請動機）その他（）所属（活動）団体名：活動年数：＊所属している場合はお書き下さい。主な活動内容：＜個人情報の取り扱いについて＞ ◆個人情報の利用目的について・公益社団法人京都青年会議所は皆様の個人情報を第１２回京都人間力大賞における登録及び運営の目的に使用いたします。なお、運営上必要な範囲内で次の第三者に提供することがあります。また、公益社団法人京都青年会議所の各事業にも使用させていただきます。第三者提供先：最終選考会時のみ最終選考委員にお渡しいたします。・最終選考会で撮影した写真を、ホームページやＦａｃｅｂｏｏｋに使用いたします。また次年度以降のポスターやパンフレットに使用する場合がございます。・申請書類は返却されませんので予めご了承ください。＜同意書＞上記個人情報の取り扱いに関する条項を同意の上、申し込みします。２０１５年月日氏名印 ○ 活動内容（対象者、対象地域、具体的な展開方法、地域や他団体との連携、活動規模、スローガンやテーマに掲げていることなどアピールしたい内容をお書きください。）今後の展望（活動の今後の展望をお書きください。）ご自身が活動する中で感謝していることをお書きください。主な活動歴（現在の活動に至るまでの他の活動暦・主な実績・イベント開催暦などがあればご記入ください。）年年年年年