写真貼付 平成 ４×３cm 年 月 日提出 一般事務職 希望職種 受験番号 庁務作業員 （○をつける） どちらも希望 ふりがな 男 生年 氏 女 月日 名 （ 平成 ・ 昭和 ） 年 月 日生（ 歳） 〒 現住所 自宅電話 携帯電話 Ｅメール ・身体障害 等級（ １級 ２級 ３級 ４級 ５級 ６級 ） 障害の区分及び等級 （交付を受けている場合は種別・等級に ・知的障害 等級（ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ ） ○を付ける。 ） ・精神障害 等級（ 期 間 １級 学 ２級 ３級 ） 歴 年 月 から 年 月 （卒業・中退・卒見込） 年 月 から 年 月 （卒業・中退・卒見込） 年 月 から 年 月 （卒業・中退・卒見込） 年 月 から 年 月 （卒業・中退・卒見込） 年 月 から 年 月 （卒業・中退・卒見込） 期 間 職 歴（所属部署や担当業務等も記載する。） 年 月 から 年 月 年 月 から 年 月 年 月 から 年 月 退職理由 年 月 免許・資格 （１）学業における得意な科目・分野 （２）自己分析（性格・特徴・長所・短所など） （３）趣味・特技など （４）志望の動機 私は、葉山町非常勤嘱託員採用試験募集案内（障害者対象）の５．欠格条項にはいずれも該当しま せん。また、本書に記載の事項は、事実と相違ありません。 平成 年 月 日 本人氏名（自署） ※学歴の学校名・職歴の勤務先名称は、略称ではなく正式な名称を記入してください。 ※記載には、黒インクのボールペン・万年筆等で、手書きにて作成してください。 ※年号は、和暦で記載してください。 ※プリントアウトは両面ではなくＡ４判２枚としてください。
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