平成28年度 くらしき作陽大学・大学院・作陽音楽短期大学 科目等履修生・聴講生 願書 出願年月日：平成 申込種別 科目等履修生 ・ 聴講生 区 本学卒業見込 ・ 本学卒業生 ・ 一般 分 年 前回の履修 について 前回履修時期： 前回学籍番号： 年度 日 写真貼付 縦4cm×横3cm 音楽学部 ・ 食文化学部 ・ 子ども教育学部 短期大学 ・ 大学院 出願希望学部等 月 通年・前期・後期 フリガナ 氏 名 印 昭和・平成 生年月日 年 月 日生 （ 歳） ※年齢は平成28年4月1日時点を記入してください 〒 連絡先 ＴＥＬ： E-mail： － － ／携 帯： － － 学歴(義務教育終了後以後の学歴) 年 月 年 月 （卒業(修了) ・卒業(修了)見込み・在学中） 年 月 （卒業(修了) ・卒業(修了)見込み・在学中） 年 月 年 月 年 月 職歴 企業・団体名 現在の勤務先 所属 電話番号 演奏歴・賞等 年 月 年 月 ※本学の免許課程の単位取得を希望する場合は、下記の項目を記入してください。 ①取得希望の免許・資格 【免許状：幼一・小一・特別支援・中一・中専（教科： 【資 格：栄養士・管理栄養士・保育士】 ②既に取得している免許・資格はありますか。 あり 【免許状：幼一・小一・特別支援・中一・中専（教科： 【資 格：栄養士・管理栄養士・保育士】 なし ）・高一・高専（教科： ）・栄養】 ）・高一・高専（教科： ）・栄養】 履修希望科目 区分 科目名 単位 担当教員 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 音・食・子 短・院 ※区分 音：音楽学部 食：食文化学部 子：子ども教育学部 履修希望理由(学びたい理由) 書類審査内容 事務使用欄 開講期 種別 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 通年・前・後 講義・演習・実技 短：短期大学 院：大学院 曜日 時限 健 康 状 況 書 都道 府県 現 住 所 市 郡 フリガナ 氏 視 力 聴 力 区 分 エ ッ ク ス 線 検 査 生年 月日 名 右 右 ）， 左 ， 左 エ ッ ク ス 線 像 （ （ 昭和・平成 年 主 な 現 在 症 ） 有・無 日生 性別 主 な 既 往 症 入学後の健康管理上注意 すべき疾患の内容 直接 間接 月 結 核 気管支喘息 心 疾 患 腎 疾 患 肝 疾 患 そ の 他 （ 歳 歳 歳 歳 歳 歳 ） そ の 他 特 記 事 項 撮 影 フィルム 平成 No. 年 月 日 健 康 ・ 要 観 察 ・ 要 治 療 診断の結果，上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 所見 年 月 日 住所（所在地） 医療機関名 医師の氏名 検 尿 蛋白 糖 潜血 ㊞
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