委 私は、次の者 （ 任 頼まれた方 状 ） 住所 氏名 生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日生 を代理人と定め、次の事項についてその権限を委任します。 委任事項 平成 年 委任者 （ 月 頼んだ方 日 ） 住所 印 ○ 氏名 生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日生
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