平成２８年度 科目等履修生の募集について １ 出願資格 【学部の科目等履修生】 高等学校を卒業した方、又はこれと同等以上の学力があると認められた方 【大学院の科目等履修生】 大学を卒業した方、又はこれと同等以上の学力があると認められた方 ２ 出願期間 【前期及び通年科目 平成２８年２月末日】 【後期 平成２８年８月末日】 ３ 出願に際して必要とする書類等 入学志願者は、以下に指定する書類に、入学検定料を添えて提出してください。 ① 科目等履修生入学願書 ② 履歴書 ③ 最終学歴校の卒業（修了）証明書 ④ 本務先がある場合は、所属機関長の承諾書 ⑤ 外国籍の志願者の場合は、住民票 ⑥ その他学長が必要と認める書類 ⑦ 入学検定料 ９,８００円 ※郵便局で作成した「普通為替証書」に限ります。（受取人欄には記入しないでください。） ⑧ 返信用封筒（角型２号） ※郵便切手140円分貼付、受取人の郵便番号・住所・氏名を記載してください。 ４ 選考方法 本学の学生の学修を妨げない限りにおいて、書類審査により選考し、入学を許可します。 ５ 入学料及び授業料 入学料：岐阜市内在住者 ２８,２００円 岐阜市外在住者 ５０,４００円 授業料：１単位につき１４,８００円 注1 既納の納付金は返還できません。 2 岐阜市内在住者とは、本人または配偶者、もしくは一親等の親族が入学の日において同日の前から引き続き1年 以上の期間、岐阜市の区域内に住所を有することを住民票等により証明できるものを指します。 3 納付金額の改定が行われた場合は、改定後の金額が適用されます。 ６ 履修期間 １年又は１学期としますが、授業科目により特別な履修期間が定められている場合は当該期間とします。 ７ 授業科目 開講科目のうち、別に定める科目。 （詳細については本学担当部署にお問い合わせください。） ８ 注意事項 ⑴ 出願手続後の書類の変更及び入学検定料の払い戻しはできません。 ⑵ 通学される際に学割定期は適用されません。 ⑶ 願書の請求は教務厚生課あてとし、郵便で請求する場合は宛先を明記し郵便切手120円分を貼付した返信用封筒 を送付してください。なお、返信用封筒の表に「大学（又は大学院）科目等履修生願書請求」と朱書きしてくだ さい。 問い合わせ・出願書類提出先 岐阜薬科大学 事務局教務厚生課 〒５０１－１１９６ 岐阜市大学西１丁目２５－４ TEL ０５８－２３０－８１００（代表） （別記様式１号） 平成 岐阜薬科大学長 年 月 日 様 科目等履修生入学願書 ※ 受付番号 ふりがな 氏 名 生年月日 国 ㊞ 年 月 日生 （ 男 ・ 女 ） 入すること 所属研究室 最終学歴 年 現住所 および 連絡先 籍 ＊外国籍の場合記 〒 〒 月 卒業 ・ 修了 ・ 退学 ＊在学中の場合記 入すること － 電話（ ） － 電話（ ） － － 勤務先 履修目的 履修希望科目及び単位数等 授業科目 課程 計 開講期 曜日 科目 時限 単位数 担当教員名 ※ 単位 （注）※印欄は記入しないこと。 出願時添付書類 １．履歴書（出願前３ヶ月以内に撮影した写真を貼付のこと） ２．最終学歴の卒業（見込み）証明書または修了（見込み）証明書 ３．本務先がある場合は、所属機関長の承諾書 ４．外国籍の志願者の場合は登録原票記載事項証明書 ５．その他学長が必要と認める書 （別記様式２号） 科目等履修生履歴書 受付番号 ※ 年 月 平成 フリガナ 氏 男 歴 ＊高等学校卒業以 降の学歴を記入 職 歴 研 究 歴 ・ 女 写真貼付欄 縦 4 ㎝×横 3 ㎝ 胸部以上・無帽 正面像写真 出願前 3 ヶ月以内 ＊都道府県名のみ記入 ＊外国籍の場合は国籍記入 本籍（国籍） 学 現在 性別 名 生年月日 日 昭和・平成 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日 生 （満 歳） 高等学校 卒業 取得資格 取得学位 ＊取得番号も記入 上記のとおり、相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （注１） ※印は記入しないこと。 （注２） 研究歴は研究機関等で研究したことのある場合に記入すること。 ㊞
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