館外利用申込書〔 自治会名 ・ 申込年月日 ・ 高根沢町 住 所 区 新規 〕 窓口提出用 電 市町村 〒 － 話 性別 氏 名 ／ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 生年月日 男・ 女 大・昭・平 ・ １ － 利用者コード・希望パスワード 利用者コード 希望パスワード 男・ 女 大・昭・平 ・ ・ 利用者コード 希望パスワード @ ｱﾄﾞﾚｽ: 男・ 女 大・昭・平 ・ ３ 希望パスワード 名称 所在地 電 話 番号（ ― 利用者コード ・ @ ｱﾄﾞﾚｽ: （町内にお住まい でない方のみ記入 してください） ） ・ @ ２ 勤務先・学校 （ 方書 ふ り が な ｱﾄﾞﾚｽ: 担当者 ― ） ・この申込書は直接窓口にお持ち下さい。 ・町外の方または携帯電話で登録の方は 証明書のコピーを提出願います。 ・パスワードは半角英数８文字以内です。 ・アドレスは鮮明に記入してください。
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