平成２７・２８年度 業者カード（市外測量、設計等） 希 望 業 種 受付番号 希望業種 ふりがな 商号又は名称 〒 － 本店所在地 ふりがな 電話番号 代表者職氏名 ＦＡＸ番号 支店営業所等名称 委 〒 支店営業所等所在地 任 ふりがな 先 － 電話番号 支店営業所等 代表者職氏名 ＦＡＸ番号 資本金 千円 自己資本額 技術職員 常勤職員数（人） 千円 営業年数 事務職員 その他職員 計① 年 役職員等② ②は①の内数 構造設計 設備設計 一級建築士 一級建築士 二級 建築士 建築 設備士 第1種電気 伝送交換 線路 ＡＰＥＣ 主任技術者 主任技術者 主任技術者 エンジニア 建築積算士 一級土木 二級土木 (建築積算 施工管理技士 施工管理技士 資格者) ＲＣＣＭ 測量士 測量士補 環境 計量士 不動産 鑑定士 地質調査 補償業務 公共用地 土地家屋 司法書士 技士 管理士 経験者 調査士 （ 有 不動産 資 鑑定士補 格 者 一級 建築士 ） 人 技 術 士 総合技術監理 部門 建設部門 農業部門 森林部門 水産部門 情報工学 応用理学 上下水道 衛生工学 電気電子 機械部門 部門 部門 部門 （地質） 部門 受付票（市外測量、設計等）提出者控え 受付印 希望業種 商号又は名称 有効期間 平成２７年８月１日から平成２９年７月３１日 上記のとおり受付しました。 〒８２４－８６０１ 行橋市中央一丁目１－１ 行橋市役所 総務部 契約検査課 契約係 TEL０９３０－２５－１１１１（内線１３８１・１３８２） 平成２７・２８年度 業者カード（市外測量、設計等） 記入例 希 望 業 種 希望業種 受付番号 測量 ・ 補償コンサル ・ 土木コンサル ※希望する業種を記入してください（複数可） ※ここには何も記入しないでください フリガナ ○○○○コンサルタント 商号又は名称 株式会社 ○○コンサルタント 〒 △△△ － △△△△ ○○県○○市○○△丁目△番△号 ※登記簿謄本の本店所在地と実際の本店所在地が異なる場合は、実際の本店所在地を記入してください 本店所在地 ※ △△△－△△△－△△△△ ＦＡＸ番号 △△△－△△△－△△△△ 株式会社 ○○コンサルタント ○○支店 支店営業所等名称 の 契 委 任 先 電話番号 代表取締役 行橋 太郎 代表者職氏名 み 約 記 委 〒 ○○○ － ○○○○ 入 任 支店営業所等所在地 し を ○○県○○市○○△丁目△番△号 ○○ビル△階 て 行 く う 電話番号 △△△－△△△－△△△△ 場 支店営業所等だ さ 合 ○○支店長 入札 花子 代表者職氏名い ＦＡＸ番号 △△△－△△△－△△△△ 資本金 1,000,000 ※登記簿謄本の資本金 と合わせてください 千円 技術職員 常勤職員数（人） 事務職員 千円 営業年数 その他職員 ※技術職員・事務職員・その他職員は重複させないでください ※本店と支店を含めた全体の人数で記載してください 40 10 5 ※臨時・嘱託職員の数も含めてください ②は①の内数 構造設計 設備設計 一級建築士 一級建築士 3,000,000 自己資本額 一級 建築士 二級 建築士 建築 設備士 建築積算士 (建築積算 資格者) 一級土木 二級土木 施工管理技士 施工管理技士 測量士 不動産 第1種電気 伝送交換 線路 ＡＰＥＣ 鑑定士補 主任技術者 主任技術者 主任技術者 エンジニア ＲＣＣＭ 年 計① 役職員等② 55 7 測量士補 28 3 22 5 ※複数の資格を持つものはそれぞれの有資格者として計上してください 環境 計量士 不動産 鑑定士 3 地質調査 補償業務 公共用地 土地家屋 司法書士 技士 管理士 経験者 調査士 4 （ 有 資 格 者 60 ） 人 技 術 士 総合技術監理 部門 建設部門 農業部門 森林部門 水産部門 3 上下水道 衛生工学 電気電子 情報工学 応用理学 機械部門 部門 部門 部門 部門 （地質） 2 受付票（市外測量、設計等）提出者控え 希望業種 測量 ・ 補償コンサル ・ 土木コンサル 商号又は名称 株式会社 ○○コンサルタント ○○支店 有効期間 平成２７年８月１日から平成２９年７月３１日 上記のとおり受付しました。 受付印 〒８２４－８６０１ 行橋市中央一丁目１－１ 行橋市役所 総務部 契約検査課 契約係 TEL０９３０－２５－１１１１（内線１３８１・１３８２） 希望業種分類表 ※登録があるものの中から希望する部門を選択してください。 （登録を必要としない部門は、選択自由です。） 業種 登録 測 量 建 築 コ ン サ ル 地質 調査 部門等 希望 業種 登録 測量一般 農業土木 航測・地図の調査 森林土木 建築一般 水産土木 冷暖房 廃棄物 衛生 造園 電気 都市計画及び地方計画 その他 地質 地質調査 土質及び基礎 土地調査 鋼構造及びコンクリート 土地評価 物件 補 償 コ ン サ ル 土 木 コ ン サ ル 部門等 機械工作物 営業補償・特殊補償 希望 トンネル 土 木 コ ン サ ル 施工計画・施工設備及び積算 建設環境 機械 事業損失 電気電子 補償関連 交通量調査 不動産鑑定・登記手続等 環境調査 その他（ ） 宅地造成 河川・砂防及び海岸・海洋 施工管理 港湾及び空港 経済調査 電力土木 分析・解析 道路 電算関係 鉄道 計算業務 上水道及び工業用水道 資料等整理 下水道 平成 住 年 月 日 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 様式１号 行橋市建設工事等競争入札参加資格審査申請書（行橋市外測量、設計等業者） 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 所 申請者 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 登録番号 及び 登録年月日 印 測 量 第 号 平成 年 月 日 建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 第 号 平成 年 月 日 建築士事務所 第 号 平成 年 月 日 補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 第 号 平成 年 月 日 地 質 調 査 第 号 平成 年 月 日 第 号 平成 年 月 日 今般、行橋市が行う測量、設計等の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この行橋市 建設工事等競争入札参加資格審査申請書（行橋市内測量、設計等業者）及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約 します。 様式１－２号 ②直前２年度分決算※ ③直前１年度分決算※ 年 月から 年 月から 年 月から 年 月から 年 月まで 年 月まで 年 月まで 年 月まで ①競争参加資格希望業種区分 （千円） （千円） 測 測量業務 量 等 土木関係建設コンサルタント業務 実 績 高 建築関係建設コンサルタント業務 補償関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 合 計 ※②～④の金額はいずれも消費税を含まない額を記載してください。 区分 直前決算期 (千円） 自 ①株主資本（うち外国資本） 己 資 本 ②評価・換算差額等 額 ③新株予約権 ④計（Ｐ） （千円） （千円） ④直前２ヶ年間の年間平均実績高※ (千円） １ 外国籍会社 損益計算書 税引前当期利益（千円）（S) 外 資 状 況 ①流動資産（千円）（m) 貸借対照表 ②流動負債（千円）（ｎ） ③固定資産（千円）（Q） 営 業 年 数 等 ④総資本額（千円）（R) ①総資本純利益率（S／R×100） ②流動比率（m／ｎ×100） ③自己資本固定比率（P／Q×100） 経営比率 ①技術職員 ②事務職員 （%） （%） （%） ③その他の職員 様式１－３号 ３ 日本国籍会社 〔国名： 〕 ２ 日本国籍会社 〔国名： 〕 〔国名： 〕 （比率：１００％） （比率：１００％） ①創業 ②休業期間又は 転（廃）業の期間 ③現組織の変更 ④営業年数 ④合計 （比率：１００％） 〔国名： 〕 年 月 日 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日 （年） ⑤役職員等 常勤職員の数（人） ⑤は④の内数 設備設計 一級建築士 一級建築士 二級建築士 建築設備士 建築積算士 (建築積算資格者) 一級土木 施工管理技士 二級土木 施工管理技士 測量士 測量士補 環境計量士 不動産鑑定士 不動産鑑定士補 第1種電気 主任技術者 伝送交換 主任技術者 線路主任技術者 １ＡＰＥＣ エンジニア ＲＣＣＭ 上下水道部門 衛生工学部門 電気電子部門 機械部門 地質調査技士 補償業務管理士 公共用地経験者 土地家屋調査士 司法書士 （ 有 資 格 者 構造設計 一級建築士 ） 人 技術士 総合技術監理部門 建設部門 情報工学部門 応用理学（地質） 農業部門 森林部門 水産部門 様式２号 営 業 所 一 覧 表 営 業 所 営 業 所 名 称 許可を受けた業種 所 在 地 電話番号 （主たる営業所） （その他の営業所） 計 箇所 記載要領 1 「名称」の欄には、本店又は支店若しくは常時建設業の請負契約を締結する事務所を記載すること。 2 許可を受けた業種の欄には、「測量業務」→（測）、「建築関係建設コンサルタント業務」→（建）、「土木関係建設コンサルタント業務」→（土）、 「補償関係コンサルタント業務」→（補）、「地質調査業務」→（地）の略号で記載すること。 様式３号 業 務 経 歴 書 （測量・設計等） （希望業種区分） 発 注 者 元請・下請 件 名 請負代金の額（税込） 測量等対象の規模 業務場所（市町村名） （千円） 着手年月 完成年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 1 この表は、希望業種の直近決算２ヵ年分の主な完成業務について記載すること。 2 下請けについては、「発注者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。 3 ｢測量等対象の規模｣の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。 様式４号 技 術 者 経 歴 書 （平成２７年５月１日現在の常勤者のみ） （希望業種） 法 令 に よ る 免 許 等 氏 名 年 齢 現住所（市町村名） 実 務 経 験 名 称 経験年月数 取得年月日 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 1 法令による免許の欄には、建設コンサルタント業務に関し法律又は命令による免許又は技能の認定を受けた旨記載すること。（例○○建築士） 2 実務経験の欄には、最近のものから順次記載すること。 3 経営者又は役員で技術者の資格を有している場合も記載すること。 様式５号 使 用 印 鑑 届 使用印 上記の印鑑は、入札見積に参加し、契約の締結並びに請求受領のために使用したいのでお届けします。 なお、この印鑑使用のために生じた損害については、一切行橋市にご迷惑をかけません。 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 印 様式６号 誓 約 書 平成 (あて先) 行 橋 市 長 年 月 日 殿 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 行橋市発注の建設工事、委託業務の競争入札参加については、次の事項を遵守することを 誓約いたします。 なお、下記事項に違反した場合は、競争入札参加資格の取り消し、指名停止措置等を受け ても異議を申しません。 記 １． 競争入札に参加した業者間において、公正な価格を阻害し、または不正の利益を得る 目的で談合もしくは何等の協議もしないこと。 ２． 行橋市の競争入札参加業者として、建設業法等の関係法令は勿論、その他の法令等を 誠実に遵守すること。 ３． 行橋市発注の建設工事、委託業務の受注に際し、関係書類等を誠実に提出すること。 ４． 暴力的行為(暴行、脅迫、職務強要行為を含む)を行わないことは勿論、名目の如何を 問わず暴力的組織に所属したり、密接な交際や暴力的組織の利用を行わないこと。 委任状（市外測量、設計等入札参加資格） 平成 年 月 日 行橋市長 殿 １.申請者（委任者） 代表者印 住所（所在地） 商号又は名称 役 代 職 表 名 者 名 私は、下記の者を代理人と定め、貴市を相手方とする一切の契約について次の権限を委任します。 ２．委任事項 １ 業務委託契約の入札及び見積の件 ２ 契約締結の件 ３ 契約代金の請求及び受領の件 ４ 復代理人選任の件 ５ その他契約履行に関する一切の件 ３．委任期間 平成２７年 ８月 １日 ～ 平成２９年 ７月 ３１日 ４．受任者 住所（所在地） 商号又は名称 役 受 職 任 名 者 名 受任者印 様式７号の１(代表者用） 同 意 書 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 氏 名 印 カ ナ 氏 名 生 年 月 日 性 別 年 月 日 男性 ・ 女性 私は、行橋市が行橋市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業に より暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密 接な関係を有するものを入札、契約から排除していることを認識し、行橋市が福岡県警察本部 に対して、私が暴力団関係事業者か否かについて照会を行うことに同意します。 また、私の行橋市の市税等の課税及び納税状況について、行橋市が調査することに同意 します。 様式７号の２(受任者用） 同 意 書 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 氏 名 印 カ ナ 氏 名 生 年 月 日 性 別 年 月 日 男性 ・ 女性 私は、行橋市が行橋市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業に より暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密 接な関係を有するものを入札、契約から排除していることを認識し、行橋市が福岡県警察本部 に対して、私が暴力団関係事業者か否かについて照会を行うことに同意します。 また、私の行橋市の市税等の課税及び納税状況について、行橋市が調査することに同意 します。
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