様式１知多市高齢者福祉施設整備・運営事業者選考申請書平成年月日（あて先）知多市長（申請者）所在地法人名代表者氏名電印話知多市高齢者福祉施設整備・運営事業者募集要項に基づき、別紙のとおり関係書類を添えて申請します。記整備予定地知多市用途地域（建ぺい率／容積率）（建ぺい率：敷地面％／容積率：積％）㎡土地所有関係 □自己所有 □借地 □寄附予定 □取得予定併設を希望する訪問系事業所 □あり（サービス名事業所開設予定日 □地域密着型介護老人福祉施設平成 □地域密着型認知症対応型共同生活介護平成）□なし年月日年月日法人担当者氏名連絡先注）様式中の□には、該当するものにレ点を記入してください。 1 様式２事業計画概要書１応募事業者の概要について (1) 法人名称 (2) 主たる事務所の所在地 (3) 連絡先電話番号ＦＡＸ E-mail 担当者名２整備予定地について (1) 敷地の内容使用権の根拠所在・地番地目面積（㎡）所有者所有権既取得合寄付購入計注「使用権の根拠」の欄には、それぞれ該当する箇所に○印を付すこと。なお、予定の場合は、その旨を備考欄に記入すること。 2 賃貸借備考 (2) 購入の場合所在・地番合面積（㎡）単価 (㎡/円) 面積（㎡）単価 (㎡/円) 購入予定額（千円）財源（千円）自己資金寄付金借入金計 (3) 賃貸借の場合所在・地番予定賃借料（千円）予定賃借期間 (4) 都市計画法の規制ア都市計画法の区域（該当欄に○印を付けること。）市街化区域イ市街化調整区域都市計画法による用途地域（該当欄に○印を付けること。）第一種低層住居専用地域準住居地域第一種中高層住居専用地域隣接商業地域第一種住居地域商業地域第二種低層住居専用地域準工業地域第二種中高層住居専用地域工業地域第二種住居地域工業専用地域 3 用途地域指定なし (5) 農地法等の規制（該当欄に○印を付けること。）ア農業振興法に基づく農用地区域農用地区域農用地区域外イ市街地に近接している度合等に応じた区分（農用地区域外のみ記入）第三種農地第二種農地第一種農地甲種農地 (6) その他の規制（土地又は建設に係る許認可関係）取付道路の有無 □ 有（幅員：電気の有無 □ ガスの有無ｍ） □ 無有 □ 無 □ 有 □ 無水道の有無 □ 有 □ 無公共下水道の有無 □ 有 □ 無その他特記事項 (7) 敷地周辺の生活環境区分名称距離所要時間（交通手段）ｍ分（）ｍ分（）ｍ分（）鉄道駅ｍ分（）バス停ｍ分（）金融機関ｍ分（）郵便局ｍ分（）スーパーマーケットｍ分（）コンビニｍ分（）ｍ分（）ｍ分（）ｍ分（）公共施設（主なものを３施設）医療機関（内科・外科・歯科） 4 備考 (8) 整備予定地の選定理由３施設整備について (1) 施設の内容施設名（仮称）施設種別構造造地上階建建築面積㎡延床面積㎡建築単価（予定）千円／㎡（建設費÷延床面積定員人地下階建千円未満切り捨て） (2) 駐車場の規模用台㎡職員・事業用台㎡計台㎡用台㎡職員・事業用台㎡計台㎡来敷地内来敷地外客客 5 様式３施設運営計画書１施設運営の基本理念・運営方針等について (1) 基本理念 (2) 運営方針２協力医療機関及び健康管理方針 (1) 協力医療機関区分医療機関名所在地診療科目医科歯科 ― (2) 連携方法 (3) 健康管理方針 6 施設からの距離分ｍ分ｍ３地域等との連携・協調性等 (1) 地域等との連携・協調性（地域交流スペースのあり方） (2) 市との連携及び協力体制（困難ケース等に対する取り扱い） (3) 市民入居・利用に関する考え方４事故防止、苦情解決、防災対策等 (1) 事故防止、虐待防止について (2) 苦情解決について (3) 防災対策について (4) 利用者への対応について (5) 職員の確保・資質の向上について (6) 低所得者への配慮について (7) 近隣地への配慮について 7 ５従事職員体制等職種施設人数（常勤・非常勤）長人師人（人・人）生活相談員人（人・人）介護職員人（人・人）看護職員人（人・人）士人（人・人）機能訓練指導員人（人・人）介護支援専門員人（人・人）調員人（人・人）員人（人・人）他人（人・人）計人（人・人）医栄事そ合養理務職の６居住の権利形態、入居に必要な費用（入居申込金、入居一時金、月額利用料金等）設定等の入居条件 8 ７その他（施設運営における特色などアピールしたい点） 9 様式４資金計画書１資金計画（施設全体）について事項業目費金資金内訳（財源等）額項施設目金額自己資金千円寄付金千円借入金千円合千円整備費設備整備費土地関係費設計関係費開設関連費合計千円 10 計 11