寄附申出書はこちら（PDF：146KB）

寄　附　申　出　書
熊谷市長　富　岡　清　宛
個人・市外用
平成　年　月　日
申出人　〒
住所
氏名
ご連絡方法（自宅・携帯）電話－　－
ファクシミリ－　－
電子メール
私は、熊谷市の下記の取組を応援するため、次のとおり寄附します。
円
寄附金額（必須）
寄附目的（必須）
□「あっぱれ！熊谷流」の推進
□非核平和都市事業の推進
□国際交流事業の推進
□熊谷教育の推進
□地域文化の振興
□社会福祉事業の推進
納付の希望方法（必須） □納付書による金融機関窓口での納付
□市役所窓口での現金納付
特典のご希望（必須） □希望する
□くまがや小麦のお菓子セット
□飴と五家宝のセット
□丸大豆仕込み醤油
□熊谷で採蜜された「はちみつ」
□祭りの振興を図り魅力あるふるさとの活性化
□みどり豊かで快適なまちづくりの推進
□ラグビータウン熊谷の推進
□スポーツ熱中都市の推進
□くまがや市民まごころ運動の推進
□熊谷市全体を応援
□その他の目的（　）
□郵便振替
□現金書留による納付
□希望しない
□お祭り三点セット
□大和芋（４㎏）
□熊谷産「キヌヒカリ」（精米１０㎏）
□とろろごはんセット（大和芋２㎏、キヌヒカリ精米５㎏）
□熊谷銘菓五家寶セット
□縁結びお土産セット
□軍配詰め合わせ
□これがうわさのちーず大福詰め合わせ □ニャオざねの好物！熊谷うどんの月見セット
※　１万円以上の寄附
□熊谷唯一の蔵元のお酒セット
をいただいた、市外在 □中西ハムのバラエティーセット
住の個人の方のみ対 □中村牧場のセット
□熊谷産原料で作ったお酒セット
象となります。
□立正大学オリジナル日本酒
□熊谷宿ビール１０本セット
□鳥末本店のﾊﾞﾗｴﾃｨｾｯﾄ（鶏肉）
□AQUA COTON（2万円以上の寄附から）　・ｽｶｰﾚｯﾄｵﾚﾝｼﾞ　・ﾁﾀﾝｺﾞｰﾙﾄﾞ　・ｺｰﾗﾙﾋﾟﾝｸ
□強化液消火器（3万円以上の寄附から） □アルミ製蓄圧式粉末消火器（3万円以上の寄附から）
□ﾊﾟｲﾛｯﾄ万年筆CUSTOM 74（3万円以上の寄附から） □ﾊﾟｲﾛｯﾄ万年筆CUSTOM 743（10万円以上の寄附から）
□ﾊﾟｲﾛｯﾄ万年筆CUSTOM 845（15万円以上の寄附から） □AQUA Racooon（15万円以上の寄附から）
□スカイスポーツグライダー体験搭乗（15万円以上の寄附から）
ホームページでのお名前等
の公表（必須）
□公表してよい
□公表を希望しない
よろしければ、熊谷市に対する
応援メッセージをお聞かせくださ
い。
※1　個人情報は、記念品、領収書の発送など寄附金に係る業務のため、委託先の㈱まちづくり熊谷に
提供いたしますが、当該業務以外には使用いたしません。
※2　熊谷市では、寄附を強要したり“振り込み”をお願いすることは一切ありません。
※3　寄附申出書を下記宛てに、郵送、ファクシミリ又は電子メールにてお送りください。その後の手続等
につきまして、担当からご連絡申し上げます。
◎送付先　〒360－8601　埼玉県熊谷市宮町二丁目４７番地１
熊谷市企画課　ふるさと寄附金担当
・電話：０４８－５２４－１１１１（内線２１５）　・ファクシミリ：０４８－５２５－９２２２
・電子メール：[email protected]

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