「学割キャッシュバック」申請書

「学割キャッシュバック」　申請書
わたしは、学割キャッシュバックを申請します。
（署名）　印　※ご購入者が署名・押印をしてください。押印のない場合、申請が認められない場合があります。
（購入者 ID ナンバー）
※ ８ケタの購入者 ID ナンバーを記入してください。　（ＤＶＤケースの添付シールに記載）
（ご購入者の氏名）
（生年月日）　昭和・平成　年　月　日　（学割対象者の氏名）
（生年月日）　昭和・平成　年　月　日　※ご購入者本人が、学割対象者の場合、記入は不要です。
（学割対象の項目に○印をつけてください。）
小学生　・　中学生　・　高校生　・　大学予備校生　・　自宅浪人生　・　大学生　・　大学院生
（在籍学校名）
（学年）　年生・回生
（住所）
〒　－
（電話番号）
銀行の場合　（振込口座）
（銀行名）
銀行　（口座名義人）
※ご購入者さま、本人名義の口座に限ります。
（支店名）
支店　（口座番号）
郵貯の場合　（振込口座）
（口座名義人）
※ご購入者さま、本人名義の口座に限ります。
（記号）
（番号）
※ 学生であることの確認書類（コピー）を必ず添付してください。

Download Report