泉の森バレエフェスティバル２０１６ 出演申込書 バレエコンサートの部 ヴァリエーション グラン・パ・ド・ドゥ （パ・ド・ドゥ） 作品 × １０，０００円 ＝ 作品 × ４５，０００円 ＝ 円 円 パ・ド・トロワ 作品 × ５０，０００円 ＝ 円 パ・ド・カトル 作品 × ７０，０００円 ＝ 円 合 計 円 合 計 団体自由プログラム・バレエ作品の部 作品 × １２０，０００円（１０分）＝ 円 作品 × １５０，０００円（２０分）＝ 円 作品 × １８０，０００円（３０分）＝ 円 分 × １２，０００円 ＝ 超過時間数 合 円 円 円 円 計 円 総 合 計 円 （ ふ り が な ） 参加団体名 （ ふ り が な ） 代表者名 住所 〒 TEL FAX メールアドレス ≪ご質問、お問合せ事項がありましたら、ご記入ください。≫ ※送信先：FAX（072-469-7111）／E-mail : [email protected] 〒598-0005 大阪府泉佐野市市場東１-２９５-１ エブノ泉の森ホール バレエフェスティバル係
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