介護休業手当金（互）介護休暇手当金請求書

＜提出先＞所属所
→給与支給担当部署→公立学校共済組合広島支部
（例）請求者が県費負担教職員（県立学校を除く。
）→教職員課職員給与室
給与支給担当の方へ
お手数ですが，裏面の報酬支給額証明後，公立学校共済組合広島
所属所受付印
支部まで速やかに転送願います。
様式第68号
介護休業手当金請求書
（互）介護休暇手当金
組
合
員
氏
名
給付
内容
組合員証番号
請
年号
年
求
年
期
月
始日
間
終日
月
日
給付
日数
※給付率
４
※控除額（円）
※介護休暇手当金
※介護休業手当金
※介護休業開始年月日
※標準報酬月額
４
共
済
組
合
互
助
組
合
所属所名
標準報酬の等級
所属コード
標準報酬月額
要介護者の氏名
（組合員との続柄）
介護休暇の期間
（変更後の期間）
介護休業手当金
請
求
期
間
（変更後の期間）
請
求
金
求
平成
平成
年
年
月
月
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
）
額
金
円
要介護者
の住所
日から平成
日から平成
（
年
年
月
月
日まで
日まで
円
介護休暇手当金
請
求
期
間
（変更後の期間）
請
等級
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
額
円
介護休業手当金の調整に係る給与報酬の明細書等を添付の上，上記のとおり請求します。
公立学校共済組合広島支部長
一般財団法人広島県教育職員互助組合理事長
平成
年
月
様
日
請求者
住
所
氏
名
職
名
氏
名
印
◯
上記の記載事項は，
事実と相違ないものと認めます。
平成
年
月
日
所属所長
１
職印
添付書類は，初回請求時は，給与明細書，休暇簿（介護休暇用），出勤簿それぞれの写し（原本証明必要）です。２回目以降の
請求時には，給与明細書と出勤簿の写し（それぞれ所属所長の原本証明があるもの）を添付してください。
２介護休暇期間の変更があった場合は，変更期間に係る最初の請求時に休暇簿（介護休暇用）の写し（所属所長の原本証明がある
もの）を添付してください。
３この請求書裏面には，給与事務担当者の給与報酬についての証明が必要です。（県費負担職員のうち，県立学校は各所属所事務
担当者が証明してください。それ以外の県費負担教職員の場合は，教職員課職員給与室に送付して証明を受けてください。）
４３か月より長く介護休暇を取得する場合で，３か月期間満了日が月の末日以外になるときは，請求書は２枚必要です。①給付内
容１，請求期間：月初日～３か月期間満了日，②給付内容２，請求期間：３か月期間満了日の翌日～月末日もしくは休暇終了日の
うち早い方
５ ※欄は記入しないでください。
６給付内容
介護休業手当金・（互）介護休暇手当金・・・１，（互）介護休暇手当金・・・２
平成
年
月
＊減額後の実績額の欄には，
当該月の前月の減額を含めないでください。
例．介護休暇取得９月～11月（当該月 10月）
10月に減額する９月分の給与→加味しない
11月に減額する10月分の給与→加味する
の給与報酬等は，
次のとおりであることを証明する。
１
支給された給与報酬等の金額
種別
給料月額
２
本来の支給額
級
＊減額後の実績額
126 号給
円
円
教職調整額
円
円
地域手当
円
円
扶養手当
円
円
住居手当
円
円
義務教育等教員特別手当
円
円
通勤手当
円
円
円
円
円
円
（給料の調整額を含む）
当該月に通勤手当の支給がある場合，内訳を記入してください。
通勤手当の種別
対象月
当該月に対し支給
当該月
２
本来の支給額
＊減額後の実績額
円
円
複数月に対し
平成(
)年(
)月～平成(
)年(
)月
円
円
まとめて支給
平成(
)年(
)月～平成(
)年(
)月
円
円
給与の減額の対象となった期間
年
月
日
から
平成
年
月
日
まで
３
平成
減額時間数
（30分未満切捨30分以上切上）
減額された給与額
平成
年
月
時間
円
日
所属所名
所属機関の長又は
職
名
給与事務担当者
氏
名
印
◯
※県費負担教職員のうち，県立学校以外の所属所は，教職員課職員給与室にて証明します。
ただし，給与明細書の写し（所属所長の原本証明があるもの）他添付書類は組合員の所属所にて忘れずに
添付してください。

Download Report