20 歳から 39 歳までの丹波市国保以外の 医療保険被扶養者（家族）の方へ 市実施の特定基本健診の受診が可能です。 20 歳～39 歳までの丹波市国保以外の医療保険被扶養者の方につきまして は、一度ご家族等の勤務先に、医療保険者が実施する健診を受ける機会があ るかどうかお尋ねください。 その結果、健診の機会がない場合に市が実施する特定基本健診（血液検査・ 尿検査等）を受けていただくことができます。【自己負担額１，４００円】 該当条件 □ 丹波市民であること □ 20 歳～39 歳であること【H２９．3．31 日現在】 □ 丹波市国保以外の医療保険被扶養者（家族）であること お申込方法 裏面の申込書をご記入の上、健康課（氷上保健センター）または各支所 にお申し込みください。 申込に必要なもの ・平成 2８年度丹波市特定基本健診申込書（この用紙です） ・平成 2８年度丹波市健康診査申込書 （緑色の用紙 1 世帯に 1 部送付しています） ・健康保険証 申し込み締め切り 平成 2８年 2 月 1２日（金） お問い合わせ 丹波市健康課（氷上保健センター） TEL８２－４５６７ 丹波竜のちーたん 平成 2８年度丹波市特定基本健診申込書 （20～39 歳 丹波市国保以外の医療保険被扶養者用） 丹波市長様 私は、医療保険者の健診等を受ける機会がありませんので、市の特定基本 健診を申し込みます。 平成 年 月 日 氏 名 氏 名 男 生年月日 年 月 ・ 女 歳 日生 （H2９.3.31 現在） 住 所 丹波市 電話番号 町 （ 番地 ） ― 住所地以外の会場で受診希望の場合は希望の地域に○をつけてください。 希望会場 市島 ・ 春日 ・ 柏原 ・ 山南 ・ 青垣 ・ 氷上 窓口確認事項 □ 丹波市民であること □ 20 歳～39 歳であること【H２９．3．31 日現在】 □ 医療保険の被扶養者であること【保険証確認】 添付書類 □ 平成 2８年度丹波市健康診査申込書（緑色の用紙） 受付担当者
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