授業料免除申請者票

　授業料免除申請者票(兼受理票）　学校提出
1 申
請
日
平成２８年
月
日
ＮＯ．
2 学籍番号
3 所
属
学群
学類
課程
研究科
年次
（平成２８年４月からの年次及び所属）
専攻
年次
4 申請者氏名
5 申請理由
□にチェックしてください
□1.一般（経済的理由）
□2.事情（死亡）
□3.事情（災害）
□4.事情（失職）
□5.事情（その他）
□6.東日本大震災等
家屋：□全壊　□半壊　□一部損壊
家計支持者：　□死亡・行方不明　□失職等　□原発避難
6 提出書類（チェックリスト）
提出する書類等は□にチェックしてください。（★印は必ず全員提出、●は該当者は必ず提出）
チェック１は全員確認、チェック２・３は書類を提出する場合のみ確認、チェック４～７は該当者のみ確認
所得証明書又は課税証明書（非課税証明書）については必ず原本を提出し、その他の書類については写しでかまいません。
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□
【チェック１：全員確認してください。「しおりp.４参照」】
【チェック４：独立生計者「しおりp.８、９参照」】
授業料免除申請書★
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授業料免除申請者票（兼受理票）★・・・（この書類のことです。）
添付書類の表紙★
家族全員（本人・就学者を除く）の
平成２６年の所得証明書又は課税証明書（非課税証明書）★
（注意：独立生計者は本人（及び配偶者）のものを提出）
□
（例：所得税法上、父母等の扶養でないことが分かる書類）
□ 本人の住民票（世帯全員のもの／記載省略不可）
父母等の扶養となっていない本人の健康保険証の両面の写
その他（　）
年金振込通知書又は年金額改定通知書（様式３に添付）
□
本人（配偶者を含む）の平成２８年分の収入証明書（見込みを含む）
・・・平成２７年以降に新たに独立生計者となった者は提出
□
その他（　）
【チェック5：修業年限超過者「しおりp.10参照」】
雇用保険受給資格者証（1面～4面）
児童手当支給通知書（Ａ４判）
特別児童扶養手当支給通知書（Ａ４判）
傷病手当金の支給通知書、金額が記載されている書類（様式３に添付）
臨時所得の受給金額が分かる書類
□
□
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□
面接票●
診断書
障害者手帳
その他（　）
【チェック6：家計急変申請者「しおりp.11、１２参照」】
給付奨学金の受給金額が分かる書類
生活保護受給者証明書
その他（　）
授業料免除実施状況証明書（様式4） …国立
就学者が平成２７年度に在籍していることが分かる書類…私立、公立、専修学校等
障害者手帳
認定書（介護認定が分かるもの）
□
家族全員分（本人・就学者を除く）の平成２８年分の
収入証明書（見込みを含む）●
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雇用保険受給資格者証
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死亡診断書
離職理由が記された退職証明書（解雇通知）等
診断書（就業継続困難の原因となった症状のもの）
確定申告書（廃業した年のもの）
廃業届
その他（　）
単身赴任先の賃貸借契約書
（平成２６年１月～平成２６年１２月に別居していることがわかるもの）【チェック７：特別な申請理由「しおりp.12、１３参照」】
医師等の証明書（６ヶ月以上の療養を必要とされる内容が記載されたもの）
経常的に支出した金額を証明できるもの（領収書等）（Ａ４判）
各種健康保険、生命保険で給付された金額がわかる書類
罹災証明書
□
独立して生計を立てていることを証明する書類
特別控除に関する書類（チェック３へ）
長期療養者の医療費控除金額内訳書（様式５）
□
配偶者の本学のグローバル教育院の採用決定通知書
（もしくは父母等と別世帯であることが分かる書類）
【チェック３：特別控除に関する書類「しおりp.6、.7参照」】
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□
日本学術振興会の採用決定通知書
収入に関する書類（チェック２へ）
【チェック２：収入に関する書類「しおりp.5参照」】
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収支状況申告書●
被災額のわかる書類（平成２６年１月～平成２６年１２月）
罹災(被災）証明書
雇用保険受給資格者証（1面～4面）
退職証明書
面接票
その他（　）
補てん額が分かる書類
□
その他（　）
担当者確認欄
切り取り
授業料免除申請者票(兼受理票）　学生控
1 申
請
日
平成２８年
月
日
ＮＯ．
2 学籍番号
3 申請者氏名
担当者確認欄

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