東京大学寄附申込書平成年月日東京大学総長殿寄附者住所 (フリガナ) 氏名印貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。 ■寄 ■寄附附先：金額：東京大学大学院農学生命科学研究科（専攻・附属施設等名：動物医療センター）金円也以下のどちらかにチェックをしてください。チェックがない場合は「あり」とさせて頂きます。 □研究支援経費なし □研究支援経費あり（寄附金額の 20/120 を研究支援経費として大学の運営のために使用することを了解します。） ■寄附目的および条件：農学に関する研究助成 ■その他 ■お名前等の掲載：寄附をしてくださった方のお名前や会社名等をホームページや掲示等に掲載させて頂きます。お名前等の掲載を希望されない場合は以下にチェックをしてください。 □名前等の掲載を希望しません手続きの流れ１：寄附申込書に必要事項を記入してご提出ください（下記記入例をご参照ください）。２：担当者による受付後、振込依頼書が送付されます。３：金融機関・郵便局からお振込ください。４：東京大学が入金を確認します。５：領収書とお礼状が郵送されます（入金から 1 ヶ月ほどお時間を頂きます）。 ※現金をお預かりすること等はできません。必ずお振込でお願い致します。「寄附申込書」記入例寄附申込日をご記入ください押印（企業の場合は社印）をお願いします企業の場合は社名等に加えて担当者の所属先役職・氏名をご記入ください寄附は 1,000 円よりお受けします寄附目的を制限される場合は追加してご記入ください例：高度医療設備の充実支援、獣医療スタッフの充実支援、獣医療研究支援など連絡先が上記と異なる場合は連絡先をご記入ください分納される場合は時期と金額をご記入ください例：平成 27 年 10 月 30,000 円、12 月 30,000 円など「寄附申込書」提出先動物医療センター事務室（1 階会計）にご提出またはご郵送ください。郵送先：〒113-8657 文京区弥生 1-1-1 東京大学大学院農学生命科学研究科附属動物医療センター事務室 ※封筒に「寄附申込書在中」と記載していただけると助かります。