生活自立度調査票１ （第１号様式２） 利用事業 確認項目 A身体的状況 視力 聴力 言語 歩行（移動） 更衣・入浴 おむつ使用 炊事 洗濯 掃除 B精神的状況 判断 意思疎通 問題行動 C家族援助状況 同居家族 家族の代行 D疾病の状況 治療程度 E生活管理 金銭管理 服薬管理 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 自立度評価 1 伝染性の疾患 虚弱高齢者緊急一時介護 高齢者生活支援ショートステイ 普通 2 少し支障 普通 2 少し不自由 普通 2 少し不自由 普通 2 少し不自由 普通 2 少し不自由 自立歩行 2 杖手摺必要 普通 2 時間がかかる 不要 2 1日2枚以下 普通 2 時間かかり負担 普通 2 時間かかり負担 普通 2 時間かかり負担 普通 2 少し支障 普通 2 一部不正確 普通 2 少し困難 なし 2 声かけで消失 普通 2 少し負担 常時介助 2 夜間のみ 常時あり 2 日中短時間 支障なし 2 少し困難 支障なし 2 少し困難 問題なし 2 少し支障 問題なし 2 少し支障 問題なし 2 少し支障 普通 ○ なし 2 少し支障 対象者名 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 一部要介助 一部介助 一部介助 一部介助 一部介助 付き添い歩行 一部介助 １日４枚程度 実用的ではない 実用的ではない 実用的ではない 一部要介助 半分程度不正確 一部要介助 服薬で調整可能 かなり負担 低介助力 不定期 一部要介助 一部要介助 一部要介助 一部介助 一部介助 3 一部要介助 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 大部分介助 大部分介助 大部分介助 大部分介助 大部分介助 大部分介助 大部分介助 １日５枚以上 できない できない できない 大いに支障 大部分不正確 大いに支障 調整不可能 大いに支障 不可能 なし 大いに支障 大いに支障 大いに支障 大部分介助 大部分介助 4 大部分介助 × あり（ ） 緊急一時介護 理由 介護者が病気または不在となるため ひとり暮らしで一時的な病気などのため 否 理由・・・ 結果 要 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 希望事業者名 高齢者生活支援ショートスティ 介護者が病気または不在となるため 理由 結果 ひとり暮らしで一時的に入所が必要となったため その他 （ ） 否 理由・・・ 要 受入れ施設名 担当者 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 診断書 有 ・ 無 特記事項 調査日 平成 年 月 日 支援センター名 調 査 者 名 様
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