生活自立度調査票 2 (第1号様式2) 対象者名 様 利用事業名 □ 生活支援サービス □ シルバーカー 特記事項( 生活支援サービス ・ シルバーカー ) 生活支援サービス 家族の状況 結果 □ 一人暮らし □ 同居する家族が障害等で家事ができない □ 否 理由( ) □ 要 生活支援サービス(自立支援の内容) 曜日 時間帯 午前・午後 時 分から 時 午前・午後 分まで 時 分から ) 洗濯( ) 分 買い物( ) その他( ) 調理( ) 洗濯( ) 掃除( ) 午前・午後 合計 調理( 掃除( ) 午前・午後 時 援 助 内 容 時間数 分 買い物( ) その他( ) 分まで 回 分 シルバーカー給付 理由 □ 外出時に転倒などの危険が防止できる □ 外出しやすくなり周囲との交流が多くなる □ 否 理由( ) 結果 □ 要 (機種) (型番) (色) 調査日 支援センター名 平成 年 月 日 調 査 者 名 (備考)
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