生活自立度調査票 2 （第1号様式2）利用事業名生活支援サービス

生活自立度調査票２（第１号様式２）
対象者名様
利用事業名
□ 生活支援サービス
□ シルバーカー
特記事項( 生活支援サービス・シルバーカー）
生活支援サービス
家族の状況
結果
□ 一人暮らし
□ 同居する家族が障害等で家事ができない
□ 否理由（）
□ 要
生活支援サービス（自立支援の内容）
曜日
時間帯
午前・午後
時
分から
時
午前・午後
分まで
時
分から
）
洗濯（
）
分買い物（
）
その他（
）
調理（
）
洗濯（
）
掃除（）
午前・午後
合計
調理（
掃除（）
午前・午後
時
援助内容
時間数
分買い物（
）
その他（
）
分まで
回
分
シルバーカー給付
理由
□ 外出時に転倒などの危険が防止できる
□ 外出しやすくなり周囲との交流が多くなる
□ 否理由（）
結果
□ 要
（機種）
（型番）
（色）
調査日
支援センター名
平成年月日
調査者名
（備考）

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