ハンドライフリミテッド 定期購入現金注文書 年 申請日 月 日 年 お支払月 月度分のお支払 フリガナ 会員番号(ID) 氏 名 電話番号 ■別紙価格表をご確認ください。 商 品 名 購入ポジション 金 額 01 アルガトリウム 円 02 □アルガトリウム 円 03 □アルガトリウム 円 お振込金額合計 円 ＜ご注意＞ ※日本円でのお支払金額は、毎月の為替により変動します。 ※毎月 10 日までにハンドライフリミテッド本部に FAX が届かない場合は、お手続きができません のでご注意ください。 振込明細貼付欄 この欄に振込明細書（控）添付してください。 振込先 ・振込手数料は、会員様負担とします。 ・振込金額を再度、ご確認の上、指定振込先へ お間違えなくお振込みください。 みずほ銀行 品川支店 普通：１４９２６９４ ハンドライフリミテッド（カ ハンドライフリミテッド株式会社 〒141-0022 東京都品川区東五反田4-5-2 五反田NTビル4F TEL：03-6455-7926 FAX：03-6455-7927 2016/01/17
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