意見記入用紙(PDF:80KB)

東村山市役所保険年金課国保給付係行き（FAX 042－393－6846）
東村山市国民健康保険「データヘルス計画の考え方」に対する意見記入用紙
東村山市
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丁目
ご住所
ふりがな
お名前
年齢
歳
電話番号
Ｅ－mail
◆意見提出期間は、平成 28 年 1 月 20 日（水）から平成 28 年 2 月 8 日（月）
までです。
◆ご住所・お名前は、必ずご記入ください。
いただいたご意見に対し、こちらからお問い合わせさせていただくことがあ
りますので、電話番号やＥ－mail もなるべくご記入ください。
◆いただいたご意見につきましては、今後の保健事業に役立てさせていただき
ます。
◆問い合わせ先
東村山市健康福祉部保険年金課国保給付係
電話 042－393－5111（内 2533、2536）
FAX 042－393－6846
ご意見記入欄

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