水素生活 FAX 注文書 FAX 番号 24 時間受付 0120-848-735 下記の必要事項をご記入の上、FAXでお送りください。 ご 依 頼 主 フリガナ 〒 郵便番号 お名前 − ご住所 − 電話番号 − − FAX 番号 − E メール ※上記に入力された住所と同一の場合は「お届け先」は省略可能です。 フリガナ お 届 け 先 〒 郵便番号 お名前 − ご住所 − 電話番号 − − FAX 番号 − E メール ご注文確認のお返事方法 FAX E メール お届け時間の指定 指定なし 午前 12:00-14:00 ※お届け日はご指定いただけません。 16:00-18:00 18:00-20:00 20:00-21:00 14:00-16:00 ご注文商品はすべて上記の「お届け先」への配達となります。複数のお届け先のある場合は、新たな注文書にご記入ください。 ① ご 注 文 商 品 ② ③ ④ ⑤ 商品名 商品名 個数 国産水素バス専用ケース 864 円 個数 水素バス MINI 5 回お試しセット 2,214 円 1,080 円 3,240 円 4,110 円 8,100 円 8,964 円 16,200 円 17,064 円 2,916 円 3,456 円 5,400 円 5,940 円 9,720 円 10,260 円 水素バス専用ケース付き（ おひとり様 1 回限り 1 セットのみ） 商品名 商品名 商品名 水素バス MINI 15袋セット 水素バス MINI 30 袋セット 水素バス MINI 60 袋セット ケースなし ケース付き ケースなし ケース付き ケースなし ケース付き ご注文商品合計金額を当社より後ほどご連絡差し上げます。 送料・全国一律540円 代引手数料・324円（∼9,999円）432円（10,000円∼） 代金引換のみ お支払方法 FAXによるご注文のご確認は翌営業日となります。連絡がない場合はFAXが到着していない 可能性がございますので、FAX番号をご確認の上、再送をお願いいたします。 お問い合わせ 03-5761-7920 (土日祝日を除く午前9時∼午後6時） 個 URL http://www.suisoseikatsu.com/ ホームページより会員登録後にご注文頂きますと「会員様限定送料無料商品」を ご用意しておりますので、是非ホームページもご利用ください。 個 個数 個 個数 個 個数 個 個数 個 個数 個 個数 個
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