受付番号 東北大学ユニバーシティ・ハウス等誓約書 平成 東 北 大 学 理 事 年 月 日 殿 （教育・学生支援・教育国際交流担当） 氏 名 ㊞ （自署） 私は、東北大学ユニバーシティ・ハウス等に入居の上は、東北大学ユニバーシティ・ハウ スの諸規則を遵守し、これらの諸規則に違反し、退居を求められた場合は、速やかに退居す ることを誓います。 注 ユニバーシティ・ハウス等：ユニバーシティ・ハウス三条、ユニバーシティ・ハウス三条Ⅱ、ユニバーシティ・ハウス 片平、応急学生寄宿舎（三条地区） 受付番号 保 証 書 平成 東 北 大 学 総 長 年 月 日 殿 連帯保証人の氏名等 ふりがな 氏 名 ㊞ 生年月日 年 月 学生との続柄 日生 職 業 現 住 所 〒 － 電話番号(携帯) 下記の者が東北大学ユニバーシティ・ハウス等に入居を許可されました際 の寄宿料、共益費等（光熱水料を含む。）の債務については、本人と連帯し て私が保証します。 本人（学生） ふりがな 氏 名 ㊞ 生年月日 所 年 属 月 日生 性別 学 部 学科 年 研究科 専攻 年 学籍番号 現 住 所 〒 － 電話番号(携帯) 注１ 連帯保証人の欄は、連帯保証人が記入すること。 ２ 連帯保証人は、 「入居願」の保証人と同一人で構いません。 ３ 連帯保証人が本人（学生）と同姓の場合でも、同一の印鑑は使用しないこと。 ４ 連帯保証人は、入居許可された学生が何らかの理由で寄宿料等を本学に支払しない場合、学生に代わり、寄宿料 等を本学に支払する方としてください。 ５ ユニバーシティ・ハウス等：ユニバーシティ・ハウス三条、ユニバーシティ・ハウス三条Ⅱ、ユニバーシティ・ ハウス片平、応急学生寄宿舎（三条地区）
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