表紙競争入札参加資格申請書平成年月日那珂県土整備事務所長殿住所会社名代表取締役印下記の脊振ダム多重無線設備保守点検業務委託に関わる競争参加資格について確認されたく、書類を添えて申請します。なお、成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないものでないこと、添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。記１入札公告日平成２８年１月１９日（火）２業務委託名脊振ダム多重無線設備保守点検業務委託３提出書類（１）委託実績調書（様式１）（２）管理技術者等の資格（様式２）（３）業務計画（様式３）（４）平成２７年度入札参加資格審査申請書の受理票の写し様式１委託実績調書住所会社名代表者名委委託託名等名発注機関名履行場所最終契約金額円履行期間年月受注形態単体／日～年月日まで共同企業体（出資比率％）（どちらかに○をつけること）業務内容（構造型式）＊委託契約書の写し、履行の確認できる書類等を添付すること。＊複数ある場合は、個別に記載すること。様式２管理技術者等の資格住所会社名代表者名下記の者は、平成年度下記のとおり実務の経験を有することに相違ないことを証明します。業務に関し、配置予定者氏名法令による資格免許（写を添付すること）実務経験の内容等発注機関名業務内容＊複数提出する場合は、個別に記載すること。＊証明できる契約書等があれば添付すること。期間年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月様式３業務計画住所会社名代表者名項目１点検整備の履行体制２緊急時の対応体制具体的な業務計画