八幡山の洋館 ♪「第11回ひらつか音楽のおくりもの」出演申込書 ♪ （ふりがな） No.( ) 出演 人数 出演団体名 又は出演者名 名 （ふりがな） （ふりがな） 連絡者氏名 代表者氏名 ※ 事務連絡のや り取りをする方 （〒 ） － 連絡者 住 所 ＦＡＸ番号 連絡者 電話番号 応募資格 レ点をつけてください メール アドレス □ プロ □ アマ □ 学生 * その他（ 音楽の ジャンル 希望出演 日時 ） 日にちによる音楽の ジャンル分けはしません。 希望期日（５月） 希望時間区分 希望出演時間 どちらかに レ点 をつけてください 下の時間区分（１）～（８）から選択 どちらかに レ点 をつけてください 第１希望 □ ２１日 □ ２２日 □ ６０分間 □ ３０分間 第２希望 □ ２１日 □ ２２日 □ ６０分間 □ ３０分間 第３希望 □ ２１日 □ ２２日 □ ６０分間 □ ３０分間 ※出演日時及び出演時間は「打合わせ会」にて調整します。 希望出演 時間区分 (1)１０：００～ (2)１１：００～ (3)１２：００～ (4)１３：００～ (5)１４：００～ (6)１５：００～ (7)１６：００～ (8)１７：００～ 楽器の構成等 予定曲 1 2 ※ 必ず１曲は記入し てください。また７ 曲以上の場合は裏面 又は別紙等に記載し てください。 3 4 5 6 その他 (要望等) 注意事項 ・アンプ、スピーカーは原則使用できません。やむを得ない場合は、御相談ください。 ・小さいお子様をお連れになる場合は、周囲の方々の迷惑にならないよう御配慮をお願いします。 ＊メールアドレスは、内容の詳細などを送付することがありますので、携帯電話ではなく、なるべ くパソコン等のメールアドレスを御記入ください。携帯電話の場合、送付内容が見られないなど の不都合が生じることがあります。 ※ 申込期間 平成２８年２月５日（金）から平成２８年２月２６日（金）（当日消印有効）まで
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