形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更完了報告書

様式 20
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更完了報告書
年
月
日
（あて先）横須賀市長
印
氏名又は名称及び住所並びに法人
にあってはその代表者の氏名
年
月
日付けで届け出ました、形質変更時要届出区域内における土地の形質の
変更が完了しましたので次のとおり報告します。
形質変更時要届出区域の所在地
土地の形質の変更の種類
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の施行方法
土地の形質の変更の着手日
土地の形質の変更の完了日
汚染土壌の搬出の有無
(運搬者名、処理業者名、処理方法)
備考
汚染土壌を搬出した場合にあっては、処理を行う事業者に係る汚染土壌処理業の許可証の写し及び当
該管理票の写しを添付してください。

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