第１号様式（第３条関係） 家庭的保育事業に係る家庭的保育者認定申請書 年 月 日 （あて先）横須賀市長 氏名 住 所 生年月日 (電 話 ) 資格 履 歴 職歴 氏名 年齢 続柄 職業 同居者 交通目標 ① 持 家・借 家 （○で囲む） ② 戸建て・共同住宅・集合住宅 （○で囲む） 住 居 建物等 ③建築年度 年 付 近 の 環 境 ( 簡単な 間取り (保 育 室 を明記) ④敷地面積 ㎡ ⑤延べ床面積 ㎡ ⑥保育室（予定）床面積 ㎡ 公 園 等 ） 健康状態
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