ご注文書 ↑ ＦＡＸ送信方向 ご注文日 ◎ＦＡＸでもご注文頂けます。 ◎必要事項をご記入の上、 06-6441-0009 まで送信して下さい。 ■ご依頼主様 電話番号 フリガナ お名前 メールアドレス 年 月 日 ＦＡＸ番号 （〒 - ） ご住所 都 道 市 区 府 県 町 村 ご希望のご返信方法 □ ＦＡＸ □ お電話 □ メール ※必ずチェックをお願い致します。 ■お支払方法 □ 代金引換 お振込み （ □ 楽天銀行 □ ゆうちょ銀行 ） カードの種類 □ JCB □ VISA □ AMEX □ マスター □ ダイナース(ﾀﾞｲﾅｰｽは１回払いのみ) カードＮＯを左詰めでご記入下さい ※カードの表示通りにご記入ください □ クレジットカード カードの 支払回数 (回) カードの 有効期限 カード 名義人の お名前 ※お支払いは代引決済、銀行振込（前払い、手数料はお客様ご負担となります。）、クレジットカード払いとなります。 ※お買上げの商品の合計に送料、代引の場合は手数料(315円～)を加算した金額がお支払総額となります。 ※お支払総額は Ａ ＋ Ｂ ＋ Ｃ の全てをご記入下さい。 ＜お振込先＞ ■ 大阪商工信用金庫 【支店名】 梅田支店 【預金種目】 普通預金 ご注文内容 辛さ１００％ 鶏肉 華道カレー 辛さ ６０％ 鶏肉 華道カレー 辛さ ３０％ 鶏肉 華道カレー 辛さ ０％ 鶏肉 華道カレー ご家庭用ストレートトマトジュース6本セット 簡易箱入り！濃厚・真っ赤な！ストレートトマトジュース（2本セット） 高級木箱入り！濃厚・真っ赤な！ストレートトマトジュース（2本セット） 高級木箱入り！濃厚・真っ赤な！ストレートトマトジュース（1本） カレーかきぴー ※開発準備中 ホワイトチョコ カレーかきぴー ※開発準備中 5,000円以上ご購入の場合は、送料を無料とさせて頂きます。 ■代引手数料 料金表 商品価格合計 ～ ９，９９９円 １０,０００ ～ ２９,９９９円 ３０,０００ ～ ９９,９９９円 １００,０００ ～ ２９９,９９９円 代引手数料 ３２４円 ４３２円 ６４８円 １,０８０円 単価（税込） 600円 600円 600円 600円 10,200円 3,650円 3,850円 1,800円 未 定 未 定 数量 ｶ)ﾋﾞｹﾝ 【お支払い金額】 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ■送料 地域により料金が異なります。 下記の配送料をご参照の上、ご記入下さい。 北海道・沖縄 ９１８円 青森・秋田・岩手 北東北 ７０２円 宮城・山形・福島 南東北 ６４８円 福岡・佐賀・長崎・熊本 九州 ６４８円 大分・宮崎・鹿児島 その他エリア ５４０円 Ｂ． 送料 円 ■代引手数料(手数料324円～)がかかります。 Ｃ． 代引手数料 円 Ａ ＋ Ｂ ＋ Ｃ お支払総額 円 お届けご希望日 お届けご希望日時間帯 ※ 〇を入れて下さい。 月 日 （ ） 午前中 ・ １２～１４時 ・ １４～１６時 １６～１８時 ・ １８～２０時 ・ ２０～２１時 年 ※ご本人名義の カードに限らせて 頂きます。 【口座番号】 0026242 金額 Ａ 商品合計金額 月 フリガナ のし 円 □ 無 □ 有 表書き内容 (お歳暮等) ■お届け先情報 □ご依頼主と同じ ※お届け先がご依頼主様と同じ場合はチェックして下さい。下記のご記入は不要です。 電話番号 ＦＡＸ番号 フリガナ お名前 メールアドレス （〒 - ） ご住所 都 道 府 県 市 区 町 村 通信欄 （ ご質問等がございましたらご記入下さい。 ） 【 納期について 】 銀行振込 代金引換 クレジット お客様へのご返信です。 ご署名 ： ↑ ご注文確定後の土・日・祝を除く３営業日以内に発送致します。 ●ご注文に関するお問い合わせ □ ご注文を受付させて頂きました。 【 月 日 （ ）到着予定です。 】 □ 修正がございました。 修正内容をご確認の上、下記にご署名頂き、お手数ではございますが 再度ＦＡＸ送信をお願い致します。 （※現時点ではご注文が成立しておりません） ご入金確認後の土・日・祝を除く３営業日以内に発送しますので 配送日をご指定される場合はご留意下さい。 06-6441-7000 携帯電話でのご対応をご容赦下さい。 製造原価を約６０％にし、より美味しく！ より御安く！！ご提供させて頂きたく、 食材以外の経費を切り詰めております。 ◆個人情報の取扱いについて（弊社は、以下の目的の為に個人情報を利用します。） １．商品の配達、代金請求の為。 ２．注文内容のご確認及び配達についてのご連絡の為。 ３．お客様からのお問合わせに回答する為及び弊社からの商品・サービスのご案内の為。 （ ＦＡＸ番号 ） ０６ - ６４４１ - ０００９ ※送信面をご確認の上、送信してください。
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