基金分 （様式１） 高齢者福祉推進基金配分申請書 平成 年 月 日 社会福祉法人 福岡市社会福祉協議会 会長 様 団 体 名 （ 施 設 名 ） 代 表 者 名 印 〒 所 在 地 電 話 番 号 高齢者福祉推進基金配分に関わる事業等を実施したいので、寄託金の配分を下 記のとおり申請します。 申請額 １ 配分を希望する内容（該当するものを○で囲む） ・ 改築等 ・ 備品購入 ２ 添付書類 ① 団体等の直近の事業計画書・予算書またはこれに類似する書類 ② 団体等の前年度事業報告書・決算書 ③ 見積書 ④ 購入備品のパンフレット ⑤ 浴室の改築等の場合は該当箇所の図面・写真 ⑥ 規約、定款などの団体の運営規則等 ⑦ 団体等の活動状況がわかる資料（リーフレット等） 基金分 （様式１－２） １ 事業等の収支予算書 区分 費目 配分金 (単位：円) 金額 説明 高齢者福祉推進基金配分 自己負担( 収入 合計 支出 合計 注１ この予算書には、今回の事業等の予算額を記入してください。 ２ 説明欄には、項目の説明、計算の基礎などを記入してください。 ３ 自己負担は事業等に係る経費の１０％以上を確保してください。 ％） 基金分 （様式１－３） ２ 事 事業計画書 業 名 事業等の目的・趣旨 事 業 等 開 始 日 平成 年 月 日 事 業 等 終 了 予 定 日 平成 年 月 日 ※右記については浴室の 改築等の場合のみ記入 （事業の実施方法） 事業等の内容 （実施スケジュール） ・改築等を行う浴室 の数 箇所 ・浴室の床面積 ㎡ ・改築等工事に係る 床面積 ㎡ （見込まれる効果・成果） 事業等の内容 （助成事業終了後の展開） 基金分 基金分 （様式１－４） ３ 団体等の概要 設 立 年 月 日 団 （ 施 体 設 名 登録者数 名 ） 代表者名 活 活 動 動 の 目 概 名 都市圏外 名 福岡都市圏利用者 の割合 ％ 要 前 年度 事業 実績 月 週 回 活 動 名 ※申請書提出前月末現在の数 福岡都市圏利用者 的 活 動回 数・ 日時 年 月 日 場 所 基金分 団体役員等名簿（既作成の名簿がある場合は、そのコピーの提出をもってかえることができます。） 役 職 氏 名
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