（別紙１２－１２）平成　年　月　日サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所） 1　事業所名 2　異動区分 1　新規　2　変更　3　終了 3　届出項目 1　サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ 2　サービス提供体制強化加算(Ⅰ)ロ 3　サービス提供体制強化加算(Ⅱ) 4　サービス提供体制強化加算(Ⅲ) 4　研修等に ①　研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における関する状況研修を含む）を実施又は実施を予定していること。 ②　利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。 ③　健康診断等を定期的に実施すること。 5　介護福祉士等の状況訪問介護員等の総数 ① （常勤換算）人 ①のうち介護福祉士の総数 ② （常勤換算） ①に占める② の割合が４人 → ０％以上又は３０％以上有・無有・無有・無有・無又は 6　常勤職員の状況 ①のうち介護福祉士、実務者研修 ③ 修了者及び介護職員基礎研修課程修了者の総数（常勤換算） ①に占める③ の割合が６人 → ０％以上又は５０％以上定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ① 従業者の総数（常勤換算）人 ② 7　勤続年数の状況 ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ① 従業者の総数（常勤換算） ② ①のうち勤続年数３年以上の者の総数（常勤換算） ①に占める② 有・無人 → の割合が６０％以上人 ①に占める② 人 → の割合が３０％以上有・無備考１　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。備考２　平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修修了者」と読み替える。