様式１ 三重県立看護大学入学者選抜試験に係る個人別評価請求書 下記により平成 27 度入学者選抜試験に係る個人別評価を請求します。 平成 年 月 日 ふ り が な 生年月日 請求者氏名 住 所 電話番号 一般入試 前期日程 後期日程 地域推薦入試Ｂ 試験区分 特別入試 地域推薦入試Ａ 地域推薦入試Ｃ 帰国子女入試 社会人入試 大学入試センター 本学受験番号 本人確認を証する書面 受 験 番 号 本学受験票、大学入試センター試験受験票、 その他（ ） 注 ①本請求書は受験者本人が記入してください。 ②試験区分欄は、該当する選抜試験に○をつけてください。 ③試験区分が複数の場合は、個別に請求してください。 ④特別入試の場合は、大学入試センター試験受験番号欄は空欄としてくだ さい。 ⑤請求者が受験者本人であるかを確認するため、本学受験票及び大学入試 センター試験受験票を提示してください。
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