（様式２－１）
広域医療班登録書
施設名：
医師１名
診療科
役職
氏名
役職
氏名
役職
氏名
看護師２名
部署
事務職１名
部署
薬剤師１名
氏名
役職
医師１名
診療科
役職
氏名
役職
氏名
役職
氏名
看護師２名
部署
事務職１名
部署
薬剤師１名
役職
氏名
（様式２－２）
拠点病院医療班登録書
施設名：
医師１名
診療科
役職
氏名
役職
氏名
役職
氏名
看護師２名
部署
事務職１名
部署
薬剤師１名
氏名
役職
医師１名
診療科
役職
氏名
役職
氏名
役職
氏名
看護師２名
部署
事務職１名
部署
薬剤師１名
役職
氏名
（様式２－３）
医療班登録書
施設名：
医師１名
診療科
役職
氏名
役職
氏名
役職
氏名
看護師２名
部署
事務職１名
部署
薬剤師１名
役職
氏名

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