承　諾　書
記入例
私は、下記についての大分市猪被害防護柵設置事業補助金の補助金交付情報を、大分県農業共済組合に提供
することについて承諾します。
記
１．提供情報　氏名、住所、交付確定額について
印を押してください
記入しないで下さい
平成27年　月　日
大分市長　殿
記入して下さい。
住　所
大分市荷揚町２番３１号
(ふりがな)
氏　名
（おおいた　たろう）
大分　太郎
㊞
生年月日（明治・大正・昭和・平成）　４０年　４月　２日
承　諾　書
私は、下記についての大分市猪被害防護柵設置事業補助金の補助金交付情報を、大分県農業共済組合に提供
することについて承諾します。
記
１．提供情報　氏名、住所、交付確定額について
平成27年　月　日
大分市長　殿
住　所
(ふりがな)
氏　名
㊞
生年月日　年　月　日

記 入 例

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工事管理者（在）等資格認定者一覧表

〇委任状（PDF：69KB）

委任状 (PDF:34KB)