① 国際スペースキャンプ 2015 申込用紙 締切日：2015 年 5 月 15 日（金）必着 ふりがな 性別 氏名 年齢 男 才 生年月日 国籍 住所 都 道 〒 府 県 電話番号 ※常時連絡が取れる電話番号をご記入下さい。 Ｅメールアドレス ※携帯電話のメールアドレスのご利用はお避け下さい。 常時連絡が取れる 保護者名 上記保護者の ※上記保護者と常時連絡が可能な番号（携帯電話等） 連絡先 学校名 応募のきっかけ 学年 JAXAホームページ ・その他（ 選考結果の 連絡方法 ） Eメール（上記Eメールアドレス宛） 以前参加した こ とのある JAXA キャンプ名 ※ 現地事情等など何等かの事由により、本プログラムの実施日、内容、スケジュール等 の変更および中止の場合があります。応募に際しては、あらかじめご了承ください ますようお願い申し上げます。 ※ ご提供いただきました個人情報は、JAXA 宇宙教育センターに登録し、適正に管理 いたします。 ※ 応募者の個人情報や本事業で撮影した写真等の媒体は、当センターに登録し、当セン ターが本事業の目的のために使用するとともに当センターおよび JAXA が実施する宇 宙教育活動、広報事業に利用させて頂きますので、あらかじめご了解くださいますよ うお願い申し上げます。
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