（様式１号） 譲 渡 活 動 支 援 認 定 申 請 書 平成 年 月 日 （宛先） さいたま市動物愛護ふれあいセンター所長 申請者住所 活動（団体）名称 氏名 （団体の場合は代表者氏名） 電話番号 動物愛護ふれあいセンター犬猫等譲渡事業支援実施要領第２条第 1 項の規定に基づき下記のとお り支援実施団体等の認定を希望します。 譲渡団体（者）担当者氏名（ ） 住所（ ） 電話番号（ あつかう動物の種類 及び最大飼育頭数 主 構造・規模 管理の方法 施 設 管理責任者氏名 上 No 記 以 外 猫 ・ 最大頭数（ その他（ ） ）頭 飼養可能 頭 数 保 護 ・ 所在地 た る 犬 ） 氏名 敷地面積 ｍ２ ｍ２ 延床面積 □木造 □鉄筋コンクリート造 □その他（ ケージの個数（ ）個 管理担当者の人数 （ 住所 頭 ） ケージの材質（ ）名 電話番号 飼養場所 ） 飼養可能 頭数 １ 頭 ２ 頭 ３ 頭 ４ 頭 ５ 頭 の 保 護 施 設 【以下センター記入欄】 添付書類 □ （団体の場合）団体規約書・役員名簿・会員名簿・活動概要書 □ （個人の場合）活動概要書 □ 活動地域地図 □ 譲渡方法説明書 □ 譲渡時の使用書類一式 借受書類 □ 保護動物飼養管理手順書 第２種動物取扱業 多頭飼養届出 □ 保護動物履歴書 該当 （ 上欄飼養施設番号 ； 主 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） 非該当
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