（書式３） ※ 切 り 取 って 使 用 し て く だ さ い 。 か ぜ 薬 や 点眼 薬 な ど ， 一 時 的 に 服用 す る 場 合 に お 出 し くだ さ い 。 一時的な服薬のお願い （ 月 日～ 月 （ 小 ・ 中 ・高 ） 組 日 まで ） 三 重大 学 教 育 学 部 附 属 特 別支 援 学 校 名前 保護者名 印 薬 の 種 類 か ぜ 薬 ・ 点眼 薬 ・ そ の 他 （ どれだけを （ い 昼 食 前 ・ 昼食 後 ・ そ の 他 （ ） そ の ま ま ・水 に 溶 く ・ そ の 他 （ ） つ どのように ） 包・ （ ） ）錠・ （ ） cc・ そ の 他 （ ） 症 状 等 一時的な服薬のお願い （ 月 日～ （ 小 ・ 中 ・高 ） 薬 の 種 類 どれだけを い 月 組 日 まで ） 三 重大 学 教 育 学 部 附 属 特 別支 援 学 校 名前 保護者名 印 か ぜ 薬 ・ 点眼 薬 ・ そ の 他 （ （ つ どのように ） 包・ （ ）錠・ ） （ ） cc・ そ の 他 （ ） 昼 食 前 ・ 昼食 後 ・ そ の 他 （ ） そ の ま ま ・水 に 溶 く ・ そ の 他 （ ） 症 状 等 一時的な服薬のお願い （ 月 日～ （ 小 ・ 中 ・高 ） 薬 の 種 類 どれだけを い つ どのように 症 状 等 月 組 日 まで ） 三 重大 学 教 育 学 部 附 属 特 別支 援 学 校 名前 保護者名 か ぜ 薬 ・ 点眼 薬 ・ そ の 他 （ （ ） 包・ （ ）錠・ 印 ） （ ） cc・ そ の 他 （ ） 昼 食 前 ・ 昼食 後 ・ そ の 他 （ ） そ の ま ま ・水 に 溶 く ・ そ の 他 （ ）
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