学校法人中央大学 公益通報・相談受付シート 受 付 日 年 月 日 ( ) 受付番号 記 入 日 年 月 日 ( ) 連絡の目的 氏 名 (実名) : 通報・相談者 の氏名、所属 № 通報 ・ 相談(苦情等含む) ・ 匿 名 ・教員 (学部･学科･学校名 役職: ) ・職員 (部課室 役職: ) 派遣元又は会社名: ) ・派遣又は委託業者 (部課室･校名 ・学生生徒等 (学部･学科･学校名 ・その他 希望する 連絡方法 学年: 年) ( ) １.電話 ２.メール ３.郵便 ４.ＦＡＸ ５.その他( ) 連 絡 先 １.法令違反行為等の発生、又はそのおそれがあるとあなたが認めた教職員または組織等 氏名(組織) 所属(学校名等) ２.違法行為等事実の内容(可能な限り具体的に記載願います) 通 1)いつ 2)どこで 報 ・ 相 3)何を 4)どのように 5)何のために 6)なぜ生じたか 談 ３.通報対象事実に対する考え・見解(考えられる法令違反について) の 内 容 ４.通報対象事実を知った経緯 ５.特記事項 ６.証拠資料等の有無(所有している場合は本書を添付願います。ただし、やむを得ない場合は写しでも可。) 無 ・ 有 【 書面 ・ 電子媒体 ・ その他 ( 学 受付方法 内 ・ 学 外 ) 】 室長→理事長への報告日 電話 ・ メール ・ ＦＡＸ ・ 書面 ・ 面談 通報処理統括責任者承認 □調査委員会を召集する 通報処理 □調査委員会を召集しない １.具体性又は特定性を欠き、調査の端緒とすることができない ２.不正行為等に係わるものでなく、通報に該当しない ３.ハラスメントの申出・公的研究費に係わる通報に該当 通報者への通知日 理事長への報告日 ● 記載にあたってのお願い ● は記入不要です。 分かる範囲で記載してください。匿名の場合は、具体的な証拠資料があり、合理的に推認できることが受理の要件と なっています。また、受理された場合でも十分な事実関係の調査ができない場合がありますので、できる限り実名でお 願いします。
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